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航空安全文化評估新進展

2011-01-25   來源:安全文化網    熱度:   收藏   發表評論 0

  摘要 安全文化作為組織文化的重要組成部分,是影響組織成員安全態度和行為的核心價值體系,通過個體變量對組織安全保健和安全績效產生深遠的影響。在安全態度與價值觀層面上利用問卷調查的形式探討航空安全文化的結構成份,不僅揭示了安全文化現象背后的基本隱形內涵,同時也有助于我們理解特定文化因素在現代航空安全管理中的重要作用。該文闡述了安全文化與航空安全管理的關系問題,介紹了不同航空組織內安全文化的作用及評估機制,并進一步指出了目前研究中存在的不足和對未來研究的展望。

  關鍵詞 航空安全文化。安全氛圍。評估。

  1 前言

  自20世紀80年代以來,安全文化對航空、航天、核電、石油化工等復雜社會技術系統的安全運行越來越重要。其中,安全文化、管理機制和高科技、高風險作業環境下的人因失誤(humanerror)之間的關系問題已經成為當代許多發達國家安全管理領域中一個重大且帶有方向性的課題。所謂安全文化(safetyculture),是指心理、情境和行為因素的相互產物。其核心特征是通過組織和個人的安全態度加以表征的。它首先保證作為操作系統的安全問題要受到與其重要性相稱的重視程度。英國保健安全委員會進一步提出;單位的安全文化是個人和群體的價值、態度、觀念、能力和行為方式的產物,它決定了對機構保健和安全管理的承諾,以及該機構的管理風格和熟練度。安全文化作為組織文化的重要組成部分,是影響組織成員安全態度和行為的核心價值觀體系,有其完備的文化模型。英國曼徹斯特大學心理學教授Cooper提出,組織的安全文化是由安全氛圍(safetyclimate)、安全管理系統(safetymanagementsystems)和行為(behavior)三個維度組成。其中,安全氛圍是安全文化的內隱指標。側重于個體的意識層面,指個體的安全態度、價值觀念和對工作環境的總體意識,集中反映個體對安全的重視程度及其在工作環境中的作用:安全管理系統指組織的情景因素,主要包括組織的安全政策、工作程序、報告體系、報酬體系、信息溝通機制以及作業環境的硬件設施,反映組織對安全的投入程度;行為維度是安全文化的外顯指標,側重于個體的操作技能,反映個體在作業中所表現出來的洞察力、判斷力、決策力、溝通能力以及復雜情境中的應激能力。在此基礎上,Glendon從系統論的角度提出了安全文化的層次理論模型:處于最外層的是人工產物(artifacts),指那些可觀察的行為和組織的政策、環境、儀式、習語等:中間層次是信念與價值觀(espousedval-ues),是人們行為的內在意向,個體能夠明確意識到。從各種行為中可以推測出來;最深層次的則是基本隱性假設與價值(basicassumptionsandval-ues)。個體意識不到,但已經成為想當然正確和合理的。這些基本隱性假設存在于人們的自然屬性、人際關系和活動之中,指導人們的行為,告訴群體成員如何觀察、思考和感知事物。

  由此可見。安全文化由兩大部分組成:一是機制(framework),由組織的政策和管理者的活動而確定的,其二是在此機制中工作且受益的個人和組織的響應。其核心就是全體工作人員的獻身精神和責任感。概括為一句話就是“安全第一”(anallpervadingsafetythinking),它必須通過內在謙虛謹慎的工作態度,操作技術上的精益求精,以及個人的責任心來確保組織安全。毫無疑問,安全文化建設是當今高科技、高風險企業生存與發展的基石,通過對安全文化中事故先行變量的有效評估,可以為人因失誤的對抗和事故預防提供一個有效的預測性管理工具,從而為組織安全保健的維護和安全水平的提高起到了重要的推動作用。

  在航空運輸業里,據美國波音公司的飛行事故統計分析,因機械、電子等設備故障所引起的飛行事故及事故癥候的概率已從20世紀初的80%下降到今天的3%,相反,由飛行員人因失誤(humanerror)所導致的事故或事故征候已占到了當今整個事故成因的60~80%。英國著名心理學家Reason(1990)將人因失誤定義為操作者在執行某一特定任務時偏離其目標的一種行為。由于受人類自身先天生理和心理資源的限制及其某些固有特性的制約,人因失誤的發生可以認為是一種人類正常的生理心理現象。既然如此,我們所面I臨的一個主要問題就是:如何增加人和團隊作業的可靠性。最大限度地克服和避免高科技高風險作業環境下人因失誤的發生,已成為當今世界各國所普遍關注的一個方向性課題。然而,復雜社會技術系統條件下人因失誤的識別和對抗問題實際上是一個安全管理問題,而實施有效安全管理的核心,則必須從根本上分析和解決這種復雜社會技術系統中所存在的種種負性的安全文化因素。因此,本文對近年來航空安全文化評估研究進展情況做了系統的回顧與分析,以便能系統、準確地理解航空安全文化,從而為航空安全管理實踐提供更好的依據。

  2 機組資源管理

  2.1機組資源管理與安全文化

  機組資源管理(crewresourcemanagement,CRM)是飛行員利用一切可獲得的資源(人、設備和信息)來確保飛行安全,通過防止或管理機組人員的失誤來改善安全的有效方法。飛行員最大限度地把其他機組成員作為可用資源,彌補自身在決策時的缺陷,使決策和行動符合安全飛行實踐,從而減少不正常情況的發生。美國聯邦航空局(FAA)在1986年率先提出了以團隊協作為基礎的駕駛艙資源管理(cockpitresourcesmanagement),經過20年的發展,CRM由駕駛艙團隊擴展到了包括飛行服務人員。調度員和維修人員在內的機組資源管理,通過開展團隊協作、及時溝通、形勢判斷、決策、情景意識、安全服從和領導關系等技能培訓來加強與人因失誤的對抗。至此,航空安全的維護從過去強調個體技能進入到了以安全文化為特征的管理階段,這一取向認為操作者并不是孤立地完成他們的職責或與技術發生互動。而是作為一個植根于特定文化中的組織員工,以團隊協作的形式開展工作。美國著名航空心理學家Helmreich認為,影響飛行員人因失誤發生率高低的航空安全文化主要包括以下三種最典型的文化因素,即飛行職業文化、飛行安全的組織文化以及影響飛行安全的民族文化。它們對飛行安全水平產生正負兩方面的影響。因此。航空機構的主要責任就在于強化積極影響的同時,努力減低或消除各種文化類型中的消極因素。

  2.1.1職業文化與飛行安全

  職業文化是在長期實踐活動中,逐步形成并被大家認可和遵循的且帶有職業特色的價值取向、行為方式、奉獻精神和道德規范的總和。其核心內容是成員的群體價值觀。從系統論的觀點來看。職業文化又是職業行為、職業規范以及職業精神組成的多層次復合體,這些多層次的要素形成了動態活力,影響著個體的心理和行為。Helmreich對20多個國家的15000多名飛行員的工作態度和能力調查發現,優秀飛行員都具有強烈的職業自豪感,不僅熱愛飛行職業,而且能以極大的熱情投入到飛行工作中;不論在正常飛行還是危險飛行情景下,飛行員認為他們都能做出正確的決策。職業文化中的積極因素形成了飛行員操作的良好意識和嫻熟技能,然而,如魯莽和過分自豪等消極因素則容易表現出反抗權威和在飛行中不服從管理的沖動,導致飛行員對飛行安全措施、操作程序以及團隊工作的漠視。

  2.1.2組織文化與飛行安全

  當前高科技領域中的事故及事故征候成因的調查正日益集中在組織文化的影響方面。美國國家交通安全委員會的心理學博士和人因專家JohnK.Lauber于1991年率先在航空領域中檢驗并確認了組織文化在因機組和機務人員失誤所致飛行事故中的作用。英國著名心理學家JamesReason也同樣在自己的研究工作中發現了組織文化在核電站以及煉油廠等許多重大工業事故中的作用,如三哩島和切爾諾貝利的核泄漏事故。單位的組織文化,指全體員工所共同信奉并遵從的價值觀,以及因此而形成的行為規范、道德準則、群體意識、風俗習慣等,表現為員工的做事風格,人際關系導向,團隊精神,對風險的態度以及員工的進取心和責任感。一方面,組織通過主動搜集必要的飛行資料和采取積極的預防措施,以達到降低失誤發生率和失誤發生后果的嚴重程度。這不僅需要有效的訓練并在飛行實踐中不斷強化。并且還要在操作人員和管理部門之間建立起一條對事故隱患進行交流的暢通渠道。另一方面,組織行為決定著個體為組織工作的自豪感和滿意度。盡管態度對于安全水平的影響是間接的,但它對于維護和提高安全飛行的作用卻不容質疑。當組織文化積極而富有影響力時,機組成員就會更加容易接受科學有效的管理理念和相關訓練,增強組織的安全意識和防范能力。因此,認真對待組織文化的作用對于提高CRM技能和相關人因訓練質量以及維護航空安全水平都具有十分重要的意義。

  2.1.3民族文化與飛行安全的關系

  民族文化是凝聚在一個民族身上和全部財富中的價值取向、思維方式和意識形態。它是形成民族心理的重要原因,對整個民族的生活習慣和行為方式產生深遠的影響。荷蘭心理學家GeertHofstede從權力梯度、個人主義與集體主義、規則性一靈活性和男性化一女性化四個維度界定了民族文化。在此基礎上,Helmrich在航空領域的研究發現。民族文化中的權力梯度、個人主義與集體主義、規則性一靈活性三個維度對駕駛艙內機組成員的行為方式產生顯著的影響。高權力梯度文化,比如中國和許多拉丁美洲國家。強調領導的絕對權威,這些文化中的下級很少去質疑上級的決策和行動,因為他們不想得罪上級。高個人主義文化的國家比如美國,強調獨立于群體和個人目標優先性,使得飛行員形成一種堅持獨立作戰的勇敢元素,但并不善于把握飛行中的團隊管理。高規則性文化的國家,比如希臘、韓國和一些拉丁美洲國家,可能更容易接受機組資源管理(CRM)中的團隊協作與交流。美國是低規則性的文化國家,在操作行為中反映出更多的靈活性。但同時卻較少遵從那些標準的操作程序。

  2.2CRM測驗的建立

  2.2.1駕駛管理態度問卷

  安全態度是構成安全文化的核心因素,同時也是影響飛行安全的重要原因。駕駛管理態度問卷(thecockpitmanagementattitudesquestionnaire,CMAp)考查飛行員在各種工作狀態下的安全態度,由三個分量表組成。第一個分量表為基本態度評價量表。是由飛行員對訓練、管理和團隊協作狀況的基本評價以及飛行員對組織、工作及訓練的滿意度兩個部分,共45個項目,評定等級分為由低到高五個反應水平:第二個分量表為飛行管理態度評價量表,由34個項目構成;第三個分量表是自動化駕駛態度評價量表。由17個項目組成。后兩個分量表均采用Likert態度量表5級評定模式,即堅決反對、稍加反對、中立、略表贊同和堅決贊同。為避免被試的反應定勢。部分題目反向計分。經過先后四次修訂,該問卷具有較好的信度和效度。

  2.2.2航空安全態度量表

  航空安全態度量表(theaviationsafetyattitudescale,ASAS)由描述飛行員及時決策情況和飛行期間飛行員操作行為的10種情景組成,采用Likert量表反應形式,實行五級評定,共27個項目。問卷具有較好的內部一致性和結構效度。后來,Hunter對該問卷重新修訂。建立了新的風險態度量表(thenewhazardousattitudescale),確立了六個維度,即情景判斷,刺激和冒險,安全形勢控制,風險意識,風險容忍度和風險事件,共88個項目。

  3 維修資源管理

  3.1維修資源管理與安全文化

  機務維修(maintenanceresourcemanagement,MRM)是保證空中飛行安全的重要環節,其主要任務是維護航空器的正常運轉,實施對航空器、發動機、通信導航和駕駛控制等機械與電子電氣設備的檢測與維修,使航空器保持適航狀態。調查發現,12%的航空事故是由維修和檢查失誤引起,然而這些失誤的產生并不是簡單的技術錯誤和非法操作所致,其根本原因是在于組織和管理的文化因素。為了降低維修中的人因失誤,Hale提出了維修資源管理(MRM)的概念,充分利用維修工作中的各種資源。調動所有員工參與團隊的協同作業,以組織的力量來克服和杜絕個體的差錯與失誤。Mc-Donald進一步提出,安全文化是維修資源管理(MRM)的基礎,安全態度、安全責任、職業精神以及安全氛圍是維修安全文化的重要組成部分,同時他還認為,維修資源管理(MRM)是構建企業良好安全文化的有效途徑。并在此基礎上提出了航空維修安全管理模型(圖1),包括安全政策、安全標準、計劃和組織工作、標準操作實踐、監控、反饋以及調整和改變等七個層次。

  機務維修和檢查中常見的人因失誤有疏忽、技術錯誤和違規操作,其中有些失誤由于頻繁出現而養成了維修人員的工作習慣。從而形成了一種消極的維修安全文化,這對維修安全帶來嚴重的負面影響。同時,McDonald在研究中還發現,在機務維修人員中普遍存在著“職業亞文化”。即維修人員與管理者之間在“工作認識”上出現差異。維修人員認為維修和檢查的全部責任是保證飛機的正常運行,他們的任務是通過提高知識、技能和職業價值觀來實現自己的責任;而管理者則認為維修人員的工作是嚴格執行組織的任務和程序。這就表明維修人員與管理系統在工作認識上出現分歧,因而在很大程度上影響了組織安全系統中的標準操作實踐。“職業亞文化”可以使維修人員被動地處理意外事件并且對工作的程序和措施無權做出判斷,這就意味著檢查維修工作受到外來因素的威脅。從而增大了維修操作風險。

  3.2MRM測驗的建立

  Taylor認為,安全文化中的職業精神可以反映員工對工作壓力和技能操作的態度:而信任反映組織中員工之間以及員工和管理者之間的關系:風險意識則體現組織安全管理的水平。維修資源管理問卷(maintenanceresourcemanagementquestion-naire,MRMQ)正是在此基礎上建立的,主要測量機務維修人員安全態度、風險意識、信任和職業精神,問卷采用Likert5級評定,共34個項目。最新修訂的MRMQ陽由15個項目組成,包括監督信任和安全、員工價值信任和交流、壓力影響以及風險意識等四個維度。據Patankar的研究表明,該問卷具有較好的信度和效度。

  4空中管制

  4.1空中管制與安全文化

  空中管制系統主要由導航、通信、監視、數據處理等自動化系統組成。提供準確的飛行動態,實施飛行的調配,保證空中交通安全和暢通,最大限度地提高航線和機場的交通量。它是影響飛行安全的另一個重要環節,事故分析表明。73%以上的事故發生在飛機爬行、降落和著陸階段。其中31%的事故是由空管人員的人因失誤而引起的。在高負荷、高強度的空中管制中心。空管人員指示飛機作上升、下降或橫向運動以避免空中撞機。同時也指引駕駛員避開惡劣氣候的飛行區域。因此,ATC的安全操作不僅需要“通知”、“比較”、“報告”、“靈活性”、“學習”、“警惕”、“問題解決”和“情景意識”等認知技能因素,而且在很大程度上受組織的價值觀念。安全態度。操作標準以及安全氛圍等文化因素的影響。因此,空中管制強調安全文化的重要性,提倡團隊的交流合作與職業精神。Vecchio-Sadus和Griffiths認為,空中管制應該首先通過管理的作用來提高員工的知識技能和處理工作環境的能力,營造良好的安全氛圍;其次,加強風險評估,強調工作標準程序和提高廠房、設備等工作環境,從而提高風險管理的水平;最后,通過事故調查和分析,建立安全管理系統與安全文化之間的內部聯系,從而提高團隊的執行力和個人的操作技能。

  4.2ATCM與心理社會工作環境

  Remington提出空管人員在固定線路飛行和自由飛行條件下的操作任務基本相同。但是在自由飛行情況下,對不利氣候條件因素的檢測比在固定路線情況下更加全面細致,駕駛艙交通信息顯示(CDTI)系統和決策輔助工具僅在正常情況下減少飛行員的工作負荷,而在非正常情況下甚至增加了工作負荷。高負荷的工作特性,勢必會影響到長期處于這種工作環境中員工的身心健康,增加人因失誤的發生率。為了探索高負荷工作情景下。空管人員心理狀態與其工作績效和安全之間的關系問題,Kristensen等人引入“社會心理工作環境”概念,在承認物理環境因素的同時。更加強調由工作特性所形成的社會心理因素,提出在壓力背景下如何健康工作,如何克服人因失誤以及如何提高工作績效和安全管理的方案。

  4.3ATCM測驗的建立

  4.3.1GEFA問卷

  安全文化是組織態度、情感和行為的混合體,良好的安全文化不僅能提高組織的工作績效,同時也是保證操作安全的重要原因。Ekvall建立的GEFA問卷(theGEFAquestionnaire)主要用來測量航線控制組織的安全氛圍,包括挑戰性、自由、思想互動、信任、活力、幽默、爭論、沖突、風險承擔以及思考問題時間等10個維度。每個維度由5個項目組成,共50個項目。問卷采用4點量表,每個項目要求從“根本不同意”到“完全同意”4個程度范圍內做出回答。得分依次為0到3分。

  4.3.2Copenhagen心理社會問卷

  心理社會環境不僅包括房屋布局、噪音、燈光、化學的和事故風險等物理因素,而且還包括工作組織、工作內容和合作形式等社會因素。在此基礎上,CPQ測驗(thecopenhagenpsychosocialquestionnaire,CPO)的建立,旨在測查航線交通管制人員的心理負荷程度,并以此來評估組織的安全文化。該問卷有30個維度,共141個項目,其中22個維度覆蓋了和心理社會環境有關的廣泛范圍,采用五級評定的方法,每個項目要求從“根本不同意”到“完全同意”5個程度范圍內做出回答,得分依次為1到5分。

  5 現有研究的不足與展望

  20世紀80年代以來,航空安全文化研究得到了不斷完善和發展,在機組資源管理、維修資源管理和空中管制等研究領域建立了相應的安全文化評估工具。這些測量工具的信度和效度在許多國家都得到不同程度的驗證。從影響飛行安全的視角來看,目前研究已從早期的個體因素轉向組織層面。無論對安全氛圍、安全管理系統,還是安全行為的研究成果,都對現代航空系統的安全運行起到了重要的促進作用。安全文化研究因此也越來越受到人們的關注。盡管如此,目前航空安全文化評估還存在諸多不足,亟須在未來研究中予以深化。

  5.1評估工具

  目前航空安全文化的評估研究主要集中在心理層面的安全氛圍維度,通過心理測量學的研究方法建立相應的評估工具。盡管這種方法在安全文化評估中起到了重要的推動作用,但就測量工具本身而言仍具有一定的局限性。效度是評價測量工具的重要指標。以往研究通常是在測驗內部和測驗之間尋找證據來衡量測驗的有效性,以態度作為行為反映的指標,很少從獨立于測驗之外的實踐中尋找衡量測驗效度的有效行為。由此建立的測驗效標將會在很大程度上影響到測驗的準確性。另外,對航空安全文化其他維度的評估。如行為和安全管理系統,這種考查心理因素的測量工具所發揮的作用是極其有限的。

  5.2評估內容

  近年來,對于航空安全問題的關注已經從人因失誤的個體因素轉移到安全文化的組織層面,這對航空安全管理水平的提高和飛行事故的預防提供了一個新的視角。然而,航空安全文化的概念至今仍然沒有形成一個完備的內容體系,目前研究者大多站在自己的立場,圍繞組織的安全態度和核心價值觀來描述航空安全文化。事實上,航空安全文化作為組織和個體的態度、情感、價值觀及行為方式的混合體,是職業文化、組織文化和民族文化相互作用的產物,它不僅包括意識層面的安全氛圍,而且還包括了行為層面的安全操作技能以及組織層面的安全管理系統。單純的態度和價值觀念很難對其進行系統、準確地反映。有些學者認為基本隱形假設(6asicassumption)才是文化本身,應該深入挖掘這種文化現象背后的基本內涵,深刻關注文化的動態過程。充分認識其產生、形成和發展階段的不同特征。因此,要全面地評估航空安全文化,必須基于一個文化的完備模型,考慮它的多側面本質,不能僅限于態度與價值觀層次,還要把安全行為和安全管理系統的評估放在同樣重要的位置。

  5.3評估方法

  把安全文化作為獨立的變量來考查,這對航空安全保健和航空事故預防起到了重要的推動作用。然而。目前航空安全文化的評估主要通過問卷調查法進行橫向研究。這就使得研究結果在一定程度上受個體認知一致性或社會期望的影響;同時,考慮到安全文化概念本身的整體性和多維性,問卷調查這種分析取向的研究方法就可能會掩蓋安全文化本來面目,而且橫向研究也不利于研究者對變量間的因果關系進行推論。因而,還需要加強實驗或準實驗的研究及長期的追蹤研究,也有學者建議應從現象上進行探討,通過觀察、訪談和相互比較,揭示特殊工作背景下人們如何在日常工作中理解、解釋各種情景并采取相應的行動。安全文化是一個完備的文化模型,有外層的可觀察行為及相關的行為規范,中間層的態度和信念,內層的核心價值觀。因此,對安全文化的評估也應該采用不同的方法,有學者提出“三角方法”(triangulationmeth-ods)。即三角研究者,三角數據來源,三角研究方法。三角指導理論,把定性研究與定量研究結合起來,并采用干預研究的方法在實踐中驗證安全文化的理論。從而能進一步揭示安全文化的影響因素及其作用的機制。

  5.4建立中國航空安全文化的評價機制

  目前。大多數航空安全文化研究都是以歐美文化為背景開展的,其研究結果如果直接應用于中國文化背景,就會有相當大的風險。解決這個問題的關鍵在于進行航空安全文化的跨文化研究。因此,一方面要探討不同文化背景下,航空安全文化的形成及其對個體心理與行為的影響是否因文化不同而有所差異:另一方面由于經濟全球化,多元文化組織和群體不斷增多,有必要對多元文化背景下航空安全文化的形成、作用機制及其影響效應等問題進行探討。從而提高多元文化背景下航空安全管理的有效性。在此基礎上,系統分析中國文化背景下航空企業文化和飛行職業文化對航空安全以及飛行員心理及行為規范性產生的重要影響,運用多維的研究方法,系統地揭示我國航空安全文化特征及影響航空安全的某些負性因素,提出安全文化與安全績效的因果理論模型,建立起適應現代航空工業發展需要的航空安全文化的評價機制。


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