一、事故概況
�、逼髽I名稱：湖南省資江煤業集團資江礦業有限公司。
�、财髽I性質：私營獨資企業。
�、呈鹿蕰r間：2009年7月16日2時40分。
�、词鹿实攸c：三水平303采區3328工作面。
�、凳鹿暑悇e：放炮事故。
�、妒鹿蕚銮闆r：死亡1人(詳見附件3)。
�、分苯咏洕鷵p失：37萬元(詳見附件4)。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
湖南資江礦業有限公司位于冷水江市布溪開發區境內，開采冷水江礦區資江、曉云井田煤炭資源，礦區距冷水江市2km。湘黔鐵路、冷水江市至禾青公路從礦區通過，交通方便。
湖南省資江煤業集團資江礦業有限公司前身為婁底市資江煤礦，原屬婁底市屬全民所有制企業。礦井1958年建礦， 1966年進行改擴建，設計能力15萬t/a，1969年簡易投產。1986年經湖南省煤炭廳批準，將資江井田與曉云井田合并開采，年生產能力由15萬t/年擴建到30萬t/年，1992年技改竣工投產。2005年，資江煤礦進行改制，由婁底市人民政府整體轉讓給湖南輝鵬投資有限公司，由鄧建輝獨資經營，總股金8800萬元。改制后更名為湖南省資江煤業集團資江礦業有限公司，仍由婁底市煤炭局負責監管。
礦井現有職工1015人。由蘇明清擔任法人代表和總經理，負責煤礦全面工作；王永恒擔任常務副總經理兼生產副總經理，負責生產管理和開拓布置；劉升良擔任安全副總經理，負責安全管理工作；黃光衛任機電副總經理，負責機電管理工作；劉成干任總工程師，負責礦井技術工作；劉固凱為管理副總經理，分管財務；曾文武擔任政工副總經理，負責行政管理和工農矛盾調處。
礦井設有安監部、生產技術部、通防部、機運部、財務部、勞資部、后勤部、經營部、調度室、辦公室、工農辦等11個業務部室、3個開拓隊、1個通防隊、1個機電隊和3個采區，每個采區設置了3個掘進隊和1 個采煤隊；礦井配備了瓦斯檢查員（兼安全員）36人、放炮員66人、值班長33人，負責井下現場安全生產管理工作。
礦井實行礦領導與機關部室領導下井帶班制度，事故當班帶班礦領導為候澤民、值班長為顏小平、副班長為劉利華、事故區域當班瓦斯檢查員（兼安全員）為孫德吾、放炮員為蔡昌新。
礦井采用三班作業制，早班0：00～8：00，中班8：00～16：00，晚班16：00～24：00。
礦井證照：采礦許可證號為04300002009051130024947，有效期2009年5月～2014年5月；生產許可證號為204313810591，有效期2006年5月8日～2012年4月30日；安全生產許可證號為（湘）MK安許證字[2009]1426G2Y1號，有效期2009年1月9日～2012年1月9日；工商營業執照號為430000000027688；總經理蘇明清，礦長資格證號為湘煤-0501360，礦長安全資格證證號為07143010005209。
㈡礦井基本情況
資江礦業有限公司位于冷水江向斜南部轉折端的東翼，屬冷水江礦區資江、曉云井田，開采下石炭統測水組煤系。井田內共含煤七層，為無煙煤，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ煤為可采煤層，V煤局部可采，其余不可采。
礦井采用斜井、平硐—暗斜井開拓。主斜井井口標高+200m，井底標高-200m，傾角30°，長度871m；副井為平硐，井口標高+200m，長度220m；5號風井井口標高+215m，井底標高+75m，傾角30°，長度320m；7號風井井口標高+199m，井底標高±0m，傾角30°，長度448m。
礦井共劃分為四個水平開采：一水平標高為＋75m，二水平標高為-30m，三水平標高為-200m，四水平標高為了-400m。-30m以上資源已采完，現生產水平為三水平。
三水平共分為303、305、307、309四個采區。采區走向長一般為600～700m。303采區布置有1個回采工作面（3328工作面）、1個掘進工作面（3327下機巷）和2個備用掘進頭（3327風巷、3345上山）；305采區布置有1個回采工作面（3525工作面）、3個掘進工作面（3546機巷、3546風巷、3544風巷）；307采區布置有1個回采工作面（3732工作面）、3個掘進頭（3721下工作面切眼、307-89石門、307-123石門及通風上山）和2個備用掘進工作面（即3721下風巷、3722上山）。
礦井采用中央邊界式通風方式， 5號、7號風井各安裝兩臺4-72-11-20B型離心式風機，其中一臺工作、一臺備用，電機額定功率為132kw，礦井總排風量 4060m3/min。
采煤工作面采用全負壓通風方式，掘進工作面采用YBT-11型局扇壓入式通風。
礦井主斜井提升絞車型號為2JK2.5×1.2/11.5型絞車，采用雙鉤箕斗提升，副井安裝2JTB2×1.25-20型絞車，雙鉤串車提升，采用斜巷人車運送人員。大巷采用XK8-6/110KBT型蓄電池電機車運輸，運輸容器為U-1.1m3固定式礦車。
礦井水文地質類型屬中等，正常涌水量120m3/h，最大涌水量460m3/h。礦井采用多水平一級排水，在各水平車場設泵房和水倉，通過各水平泵房水泵直接排至地面。
礦井2008年進行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2009]26號文件，礦井屬煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量為35.03m3/t。煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃傾向。
礦井安全監控系統型號為KJ-75。
�、缡鹿实攸c概況
“7.16”放炮事故發生在三水平（-200m水平）303采區3328回采工作面上段。
3328回采工作面煤層傾角為18°，煤層厚度0～1.8m,平均厚0.89m；工作面分上、下段開采，上段開采標高為-147m～-170m，下段開采標高為-170m～-200m；工作面上段走向長340m，傾向長47m，屬結構復雜的穩定煤層。
工作面采用走向長壁后退式采煤、全部垮落法管理頂板。采用DZ10單體液壓支柱配木梁順山棚支護，排距0.8m，柱距0.7m。采用“見四回一”的控頂方式,工作面靠老塘側每隔6m架設一個木垛加強支護；工作面上、下平巷采用礦用11#工字鋼梯形棚支護，上、下出口20m范圍內采用單體液壓支柱配π型梁抬雙櫨加強支護。
回采工作面采用DZ-12煤電鉆打眼，炮眼分上、下二排、采用三角眼布置，頂眼眼距1.2m，底眼眼距0.6m；采用串聯正向爆破、毫秒延期電雷管起爆，起爆器型號為MFB-100。工作面由于有0.4m的直接頂隨采隨落，故工作面每次爆破從下往上的長度為4～6m。
3328工作面于2009年3月形成，4月份正式進行回采，至事故發生時已回采110m�；夭汕熬幹屏恕�3328工作面（上段）回采作業規程》,作業規程明確規定：放炮工作必須由經過專門培訓且有爆破證的放炮員擔任，放炮母線必須由專職放炮員聯接；放炮前必須嚴格執行“一炮三檢”制度；放炮時，值班長、瓦斯檢查員、放炮員三人必須同時在現場，必須嚴格執行“三人聯鎖放炮”制度，值班長清點作業人員全部撤離至安全地點并確認無誤后方能向放炮員發出放炮命令。并對啟爆地點、裝藥量、爆破方式、站崗放哨、警戒等進行了詳細的規定。
�。ㄋ模┌踩O管監察情況
資江礦業有限公司由婁底市煤炭局負責該礦的安全監管。婁底市煤炭局成立了特別安監站，共有6人，專門負責對原婁底市屬改制的資江、大建、馬鞍山的安全監管，特別安監站每月對資江礦業公司進行了四次檢查，婁底市煤炭局每月進行一次檢查，湖南煤礦安全監局婁底監察分局2009年4月到該公司進行了安全監察。
三、事故發生及搶救經過
2009年7月15日23時10分，由礦總工程師劉成干組織召開了調度會，參加調度會的有各部室負責人、各區當班區長、值班長和當班瓦斯檢查員（兼安檢員），安排全礦的工作任務，并交待了安全注意事項。
23時30分，303采區值班副區長扶永忠主持召開了進班會，參加進班會的共有37人。當班共安排四個作業地點，其中3327工作面運輸巷掘進6人，回風巷掘進7人，3345探煤上山掘進6人， 3328采煤工作面18人：開電溜子4人、打眼放炮3人（放炮員蔡昌新、打眼工吳向東、胡齊放）、扒煤3人、放頂維修3人、采煤大工3人（劉吉初、張民權、劉同光），當班值班長顏小平，副班長劉利華，瓦斯檢查員（兼安全員）孫德吾。
16日0時，作業人員相繼下井。0時30分，3328采煤工作面作業人員到達作業地點。因工作面從下出口往上19m～29m段上班已經打好眼并裝好藥（但沒有連線放炮）。0時30分值班長顏小平到工作面進行檢查，發現放炮地點頂板比較破碎，當時安排專職放炮員蔡昌新負責放炮，并交待副班長劉利華要分段放炮，交待完后就去了液壓泵站加乳化液。1時左右，放炮員蔡昌新、打眼工吳向東、胡齊放等三人連好線后，副班長劉利華（有放炮員證）安排蔡昌新、吳向東、胡齊放去站崗哨，他自己負責放了第一次炮，第一次放炮工作面爆破長度為4m。
2時左右，放完第一次炮清理完浮煤并支好架后，劉利華準備聯線放第二次炮，仍安排蔡昌新、吳向東、胡齊放等三人去回風巷站崗放哨，吳向東等三人隨即去了回風巷。劉利華又安排大工張民權和劉同光去回風巷搬運單體液壓支柱。
劉利華把雷管腳線連接好后，再去連放炮母線，發現放炮母線長度不夠，于是到機巷去拖母線，并安排搬運單體支柱的張民權和劉同光幫他在工作面聯接放炮母線。
2時40分，在回風巷放哨的吳向東打電話到機巷啟爆地點，說已經站好崗哨可以放炮了，劉吉初接到電話后告訴瓦斯檢查員（兼安全員）孫德吾，孫德吾沒有按規定要求進行“一炮三檢”便對劉利華說可以放炮了，劉利華沒有清點在工作面聯線的張民權和劉同光是否撤離到安全地點的情況下隨即啟動放炮器放炮。
放完炮5分鐘后，張民權從工作面匆匆跑了下來，在工作面下出口碰到劉利華、孫德吾等人，張民權對劉利華說：劉同光被放炮炸傷了。劉利華立即帶人往工作面跑去。到達放炮地點時，發現劉同光頭朝老塘側、面向工作面上方、側臥在浮煤上，左手被炸傷，人已不能說話。劉利華趕緊組織人員將其抬到-200m運輸大巷，并送入人車準備護送出井。
瓦斯檢查員孫德吾得知事故發生后，隨即打電話向調度室匯報。2時46分，地面調度室接到事故電話后，立即安排救護隊員下井搶救。3時05分，救護隊員在-30m水平上車場接到受傷人員劉同光，3時30分將劉同光護送至地面。
出井后，張民權被送往礦醫院診治，劉同光送冷水江市人民醫院進行搶救。4時10分，劉同光因傷勢過重，經搶救無效死亡。至此，事故搶救工作結束。
四、事故原因及性質
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1、當班副班長劉利華隨意安排非專職放炮員連接放炮母線，違章指揮；放炮前在沒有進行人數清點、沒有確定工作面作業人員是否全部安全撤離的情況下違章放炮；沒有執行“三人聯鎖”放炮制度，值班長未到場下達放炮命令時擅自進行爆破作業。
2、當班瓦斯檢查員孫德吾接到站崗放哨人員電話后沒有督促清點人數，第二次放炮時沒有進行“一炮三檢”，沒有落實“三人聯鎖”放炮制度，越權違章下達放炮命令。
㈡間接原因
1、采區放炮管理不嚴格。一是值班長不在現場時，作業人員隨意放炮；二是專職放炮員不固定，現場爆破作業時可隨意變更放炮員；三是違反《煤礦安全規程》第339條規定，非特殊情況下采用上一班打眼裝藥下一班啟爆的爆破方式，且放炮員沒有在現場交班。
2、現場管理不到位。跟班領導、值班長等現場安全生產管理人員沒有認真履行職責，沒有認真落實公司制定的“三人聯鎖放炮”、“一炮三檢”制度，沒有嚴格執行《3328工作面（上段）回采作業規程》對放炮管理的有關規定，現場安全管理不到位、把關不嚴。
3、3328工作面爆破作業沒有按《作業規程》的要求實施防突管理，沒有做到遠距離撤人放炮，采煤隊隨意將啟爆地點改到回采工作面機巷內。
4、職工安全教育培訓不到位，“三違”查處力度不夠。作業人員安全素質差、安全意識淡薄，違章指揮、違章作業的現象得不到有效制止。
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經調查認定，本次事故是一起責任事故。
五、責任認定及處理建議
根據事故調查組對事故有關責任人的調查取證，本次事故的有關責任者的責任認定及處理建議如下：
(一) 建議依法追究刑事責任的人員
1、劉利華，采煤隊副班長。隨意安排非專職放炮員連接放炮母線，違章指揮；放炮前在沒有進行人數清點、沒有確定工作面作業人員是否全部安全撤離的情況下違章放炮；沒有執行“三人聯鎖”放炮制度，值班長未到場下達放炮命令時擅自進行爆破作業。對事故發生負直接責任。涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
2、孫德吾，瓦斯檢查員。沒有督促清點人數，第二次放炮時沒有進行“一炮三檢”，沒有落實“三人聯鎖”放炮制度，違章下達放炮命令。對事故發生負直接責任。涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
(二)建議給予黨紀和政紀處分的人員
3、顏小平，值班長。安全生產責任制不落實，沒有嚴格落實公司制定的“三人聯鎖放炮”、“一炮三檢”制度，沒有嚴格執行《3328工作面（上段）回采作業規程》對放炮管理的有關規定，現場管理、把關不嚴。對事故發生負主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《勞動合同法》第三十九條規定，建議撤銷值班長職務，并由資江礦業有限公司予以辭退。
4、扶永忠，采區副區長，事故當班區隊跟班領導�，F場把關不嚴，沒有嚴格落實《3328工作面（上段）回采作業規程》對放炮管理的有關規定，隱患排查處理不力。對事故發生負有主要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條、比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議撤銷安全生產管理人員資格證，并由資江礦業有限公司撤消副區長職務。
(三)建議給予行政處罰的責任單位和人員
5、劉升良，中共黨員，安全副總經理�，F場安全監管不到位，對職工安全教育培訓不到位。對事故發生負重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議暫停安全生產管理人員資格證三個月。
6、蘇明清，中共黨員，資江礦業有限公司總經理（法人代表）。安全生產責任制不落實，對職工安全教育不到位，對采煤區隊沒有嚴格落實安全管理制度和《作業規程》督促不力。對事故發生負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予罰款人民幣壹萬元整的行政處罰。
7、資江礦業有限責任公司存在安全生產責任制不落實，隱患排查處理不及時，職工違章指揮、違章作業，并導致了“7.16”放炮事故死亡一人。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條規定，由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣壹拾萬元整的行政處罰。
七、防范措施和建議
㈠進一步強化對職工的安全教育培訓，全面提高職工的安全素質和安全意識，堅決杜絕違章指揮和違章作業。
㈡建立健全礦井安全生產責任制，嚴格考核機制，全面落實安全生產管理人員的安全責任，嚴厲懲治違章指揮和違章作業行為。
㈢嚴格執行放炮管理制度和《作業規程》的規定。爆破作業前，必須將放炮區域及可能波及的區域內所有的作業人員全部撤離到安全地點，并在清點人數無誤、設置好崗哨后，方可進行爆破作業；嚴格執行《煤礦安全規程》第339條規定，非特殊情況下不得采用上一班打眼裝藥下一班啟爆的爆破方式，特殊情況確需第二班啟爆時，放炮員必須在放炮現場交接班。
㈣認真組織全體作業人員對作業規程、安全技術措施重新進行學習，并嚴格考試。確保公司各項安全制度和《作業規程》得到全面貫徹落實到位。
�、閲栏衤鋵崱耙慌谌龣z”和“三人聯鎖放炮”制度。值班長、放炮員和瓦斯檢查員必須分工明確、各負其責、各司其職。放炮員應相對固定，不得在作業現場隨意變更，值班長不在作業現場時，嚴禁放炮。
�、昝旱V必須立即停止生產。針對礦井存在的重大隱患和事故調查報告中提出的防范措施，制定切實可行的整改方案，明確整改項目、整改時限、整改范圍，落實整改責任人、整改資金、安全技術措施和應急預案，在報告批復后一個月內整改到位。事故隱患和防范措施整改到位后經婁底市煤炭局特別安監站復查合格方可恢復生產。