一、事故概況
�、逼髽I名稱：新化縣蘆茅江礦業有限公司蘆二井（以下簡稱蘆二井）
⒉經濟類型：私營股份制企業。
�、呈鹿蕰r間：2009年4月6日15時55分。
�、词鹿实攸c：12采區+65石門掘進工作面。
�、凳鹿暑悇e：放炮事故。
�、妒鹿蕚銮闆r：死亡1人。
�、分苯咏洕鷵p失：37萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
蘆二井位于新化縣上梅鎮江溪村境內，始建于1984年，設計能力15萬t/a，原為漣邵礦務局蘆茅江煤礦二井。2001年蘆茅江煤礦破產改制，由湖南輝鵬投資有限公司（法人代表鄧建輝）買斷產權，成立湖南省新化蘆茅江礦業有限公司，下屬蘆一井、蘆二井兩對礦井，由蘇明清任總經理。2006年4月，湖南輝鵬投資有限公司改制，成立資江煤業集團有限公司，下屬蘆茅江礦業有限公司等多處煤礦企業，由蘇明清任董事長兼總經理。
蘆二井的煤炭生產許可證于2008年8月過有效期，延期申請已經受理，采礦許可證、安全生產許可證和工商營業執照均在有效期內，礦長袁永定取得了有效的礦長資格證和礦長安全資格證。
蘆二井由袁永定擔任礦長，負責煤礦全盤工作；曾衛星擔任安全副礦長，負責生產安全管理；扶中初擔任生產副礦長，負責開拓布置和礦井生產；劉平安擔任機運副礦長，負責機電運輸；袁云龍擔任總工程師，負責一通三防、測量、編制規程措施等技術工作。下設安監部、技術部、生產調度部、經營部和輔助救護隊。煤礦在冊職工550人。
�、娴V井基本情況
礦井位于蘆茅江復式向斜中部，開采下石炭統測水組煤系。井田內構造復雜，共含煤四層，其中3煤為主要可采煤層。
礦井屬煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量為25.3m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層有自燃傾向。
礦井采用分區式通風方式，12風井裝有二臺4-72№20B離心式風機，電機功率55kw，互為備用。13號風井裝有二臺4-72№20B離心式風機，電機功率95kw，互為備用。15風井裝有二臺YBK56-Ⅱ軸流式風機二臺，電機功率45KW，互為備用。
查該礦的測風記錄，礦井總進風量為2265ｍ3/min，總回風2546ｍ3/min，風量能滿足礦井生產需要。
礦井采用走向壁式采煤方法，采用爆破落煤、單體液壓支柱支護、全部陷落法管理頂板。
礦井為三班作業:早班0：00～8：00，中班8：00～16：00，晚班16：00～24：00。
�、缡鹿实攸c概況
事故發生在12采區軌道上山+65m石門掘進工作面。該工程開工前編制了《12采區軌道上山+65m水平甩車場及石門掘進作業規程》，需掘進+65m石門98m，車場24m，甩車道16m。
共包括掘進，+65m石門98m，。12采區軌道上山+65m水平甩車場及石門掘進工程
該石門布置在3 煤底板中，直接底為薄～中厚層狀細砂巖，層間夾薄層砂質泥巖，巖性穩定。開工前，編制了，巷道工程設計全長70m，至事故發生前已掘甩車道16m，車場石門24m。巷道高2.4m、寬3.4m，錨噴支護。
12采區由礦208開拓隊負責施工。+65石門作業頭每天只做中班和晚班，中班負責打眼放炮、釘道等工作，晚班出矸石。事故當班布置有+100m1231回風巷（煤層平巷）、+65m石門兩個掘進工作面。兩班互派一名班長擔任質量驗收員，并負責開絞車。事故當班的質檢員兼絞車司機是游建東。+65m石門掘進采用1～3段毫秒雷管大串聯全斷面一次爆破，啟爆地點設在12采區軌道上山下部車場，距+65m石門當頭300m，并設有爆破地點告示牌。
�、璋踩O管情況
蘆茅江礦業有限公司由新化縣煤炭局負責該礦的安全監管。新化縣煤炭局成立了爐觀安監站，負責對爐觀、游家鎮所屬煤礦的安全監管，不定期地對煤礦進行安全檢查，今年以來先后于2月17日、3月2日到蘆二井進行過安全檢查；2月17日檢查提出14條安全隱患，3月2日檢查提出11條安全隱患；除礦井煤炭生產許可證過期正在辦理外，其它隱患均已整改到位。
三、事故發生及搶救經過
2009年4月6日上午7時，礦召開進班會，布置各隊工作，接著208開拓隊隊長袁亞文組織召開班前會， +65m石門掘進工作面共安排5人（班長段夢龍、大工何雄亮、小工袁仕平、匡武鋒、王修軍）作業。
8時，隊長袁亞文和跟班安全員兼瓦斯檢查員曾松凡和當班5人開始下井。
8時30分到達作業地點，隊長袁亞文和跟班安全員曾松凡檢查了+65m石門作業地點的安全情況并交代了注意事項后到+100m的1231回風巷檢查。至10時3個小工清理6車余矸和釘好道后。段夢龍、何雄亮2人開始打眼，至14時，共炮眼32個。
14時40分，曾松凡再次來到+65m石門掘進工作面當頭檢查，看到當頭的32個鉆孔全部打好，段夢龍和何雄亮正在裝藥，曾松凡檢查瓦斯濃度為0.1%。14時50分，放炮前曾松凡又一次檢查瓦斯，仍為0.1%。并告訴段夢龍要注意派好崗哨和放炮安全工作后，便去-50m水平向調度室匯報中班工作情況。+65m石門掘進工作面當頭作業人員將本班裝好6車矸石通過安裝在+100m的絞車下放到-50m的運輸大巷，15時40分左右，下放了5車矸石。這時，+100m的1231作業頭的人員已經下班，+65m石門掘進工作面的小工也從+65m下到-50m的運輸大巷。大工何雄亮從+65m上到+100m絞車房要求游建東暫停放車先放炮，并在附近的避災硐室擔任放炮警戒。過了一會，下面打電話上來說炮沒有放響，要求何雄亮下去查線，游建東利用查線時間將最后一車矸石下放到-50m。因游建東是派駐本班的質量驗收員，放完矸石后并沒有出班，還在絞車房等他們放炮。何雄亮查完線回到絞車房，打電話通知在-50m軌道下山躲避硐室中的小工袁仕平轉告給相距20米遠的段夢龍放炮，段夢龍聽到后開始充電放炮，但又沒有放響。段夢龍懷疑充電不足，又充電稍長時間，再放一次，還是沒有放響。于是段夢龍與何雄亮兩人一起到當頭查線，發現有一根放炮母線破皮與軌道道釘接觸，就用膠布將放炮母線破皮處包好，檢查其它沒有問題。段夢龍就叫何雄亮上去警戒，自己下去放炮，第三次又沒有放響。段夢龍打電話叫何雄亮與游建東一起去查線，何雄亮與游建東兩人下到+65m車場掘進工作面當頭，檢查了雷管腳線的連接情況和放炮母線，沒有發現問題，將當頭一段臨時放炮母線換成新線后，兩人回到警戒地點打電話叫段夢龍接著放，第四次還是沒有放響。段夢龍打電話叫何雄亮與游建東兩人再次仔細檢查，發現固定母線有一處斷線，接上后游建東下去準備出班，何雄亮回到警戒地點警戒。
游建東下班路過放炮地點時對段夢龍說，這一次應當沒問題了。因+65m到-50m水平距離比+65m到+100m水平的距離長，段夢龍估計何雄亮應當早到了+100m警戒地點，15時55分左右，段夢龍喊了三聲“放炮了”后便充電放炮，這次炮放響了。放炮后等了5分鐘后，段夢龍發現何雄亮還沒有下來，就趕快到掘進工作面當頭去看，發現何雄亮仰面倒在距當頭18米的巷道左邦。趕緊用+65車場的電話機向調度室匯報事故情況。
4點03分，調度室接到井下事故電話后，礦方立即安排人員組織搶救，搶救人員見何雄亮頭部右側、左腰到腿被炸傷，只有微弱脈搏，搶救人員人將傷員抬上擔架，送往新化縣人民醫院搶救，何雄亮因傷勢過重，搶救無效死亡。
四、人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡 (詳見附件3)，直接經濟損失37萬元(詳見附件4)。
五、事故原因及性質
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1、事故當班班長兼爆破工無證上崗，違章指揮站崗放哨人員去檢查拒爆原因，沒有執行一炮三檢制度，放炮前沒有查清自己安排檢查拒爆原因的作業人員是否已經撤離當頭，違章放炮致使尚未撤離的作業人員被炸死。
�、媸鹿书g接原因
1、放炮現場管理不到位。一是放炮前當班安全員兼瓦斯檢查員離開事故區域，未執行一炮三檢和三人聯鎖放炮制度，放炮前沒有對人員進行清理，沒有安排站崗放哨人員；二是掘進當頭的放炮母線沒有隨用隨放，使用固定放炮母線沒有制定安全技術措施；三是放炮前沒有對放炮母線進行檢查；四是檢查拒爆原因時安排站崗放哨人員負責檢查。
2、安全管理人員和特種作業人員配備不足。安全員兼瓦斯檢查員，爆破工沒有取得爆破工資格證。
3、安全培訓教育不到位。一是新入礦工人沒有按要求進行72小時強制性培訓，在崗職工沒有按要求進行定期輪訓，職工素質差、安全意識淡��；二是爆破工不會利用起爆器的測量線路通斷和爆破網絡通斷功能，造成多次放炮不響。
4、隱患排查治理不到位。一是放炮地點沒有設在-50m的有電話機的硐室內，致使爆破工與站哨人不能取得直接聯系；二是固定放炮母線破損、未按要求懸掛。
㈢事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
㈠建議不再追究責任的人員
1、何雄亮，大工。檢查放炮母線時沒有和爆破工進行溝通和交待，盲目聽從班組長安排檢查拒爆原因。對事故發生負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
㈡建議移送公安機關追究刑事責任的責任人員
1、段夢龍，事故當班班長兼爆破工。無證上崗，沒有執行“一炮三檢”制度，放炮前沒有對放炮母線進行檢查；拒爆后違章指揮站崗放哨人員檢查拒爆原因；沒有查清檢查放炮母線的作業人員是否已經撤離當頭并到指定站崗地點，違章放炮導致事故的發生，事故后畏罪逃逸。對這次事故負直接責任。涉嫌構成犯罪，建議移送公安機關追究刑事責任。
�、缃ㄗh給予黨紀、政紀處分的責任人員
1、曾松凡，中共黨員，蘆茅江礦業有限公司蘆二井安全員兼瓦斯檢查員。放炮前離開事故區域，未執行“一炮三檢”和“三人聯鎖放炮”制度；隱患排查治理不到位，沒有發現放炮母線破損和未按照規定懸掛等事故隱患。對事故負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予開除黨籍處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，建議撤銷其特殊工種操作資格證；參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議由蘆茅江礦業有限公司蘆二井予以辭退。
2、袁亞文，蘆茅江礦業有限公司蘆二井208隊隊長。安排沒有取得爆破工資格證的爆破工從事爆破作業；掘進當頭的放炮母線沒有隨用隨放，沒有要求使用固定放炮母線制定安全技術措施，放炮管理混亂，沒有對破損放炮母線進行及時更換。對這次事故負主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議由蘆茅江礦業有限公司蘆二井撤銷其隊長職務。
3、曾衛星，中共黨員，蘆茅江礦業有限公司蘆二井安全副礦長。對礦井放炮管理混亂治理不到位，對職工安全教育培訓不到位。對這次事故負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予撤職處分。
㈣建議給予行政處罰和處理的責任單位
1、袁永定，中共黨員，蘆茅江礦業公司蘆二井礦長。安全管理人員和特種作業人員配備不足。對這次事故負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予10000元的行政處罰。
2、蘆茅江礦業有限公司蘆二井存在職工違章作業、放炮管理混亂等重大事故隱患，且發生了事故，依據《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第四十三條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令其停止生產、暫扣《安全生產許可證》、罰款人民幣拾萬元整的行政處罰。
七、防范措施和建議
蘆茅江礦業有限公司蘆二井要認真吸取“4•6”放炮事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發生。
1、必須加強爆破管理。一是掘進當頭爆破母線必須做到隨用隨放，使用固定母線必須執行安全技術措施，并懸掛整齊；二是爆破母線使用要符合煤礦安全規程規定，放炮前在爆破網絡接入前使用起爆器測試放炮母線的連通狀態，嚴禁放炮母線存在明接頭；三是必須嚴格執行“一炮三檢”制度和“三人聯鎖放炮”制度；四是起爆地點選擇應設置在新鮮風流和反向風門之外，盡量選擇設置有通信設施的硐室內，放炮前后能取得相互聯系；五是處理啞炮或放炮未成功時，如果使用瞬發雷管，應至少等5分鐘，如使用延期雷管，應至少等15分鐘，方可由班組長、瓦斯檢查員和爆破工沿線檢查拒爆原因；六是放炮前必須及時清點人員，不能僅憑猜測而臆斷，堅決做到人員不清理到位不放炮。
2、加大安全隱患排查力度。蘆茅江礦業有限公司蘆二井應及時排除事故隱患。對井下存在放炮母線破損、職工違章指揮、違章作業行為要嚴肅查處；建立健全重大事故隱患跟蹤整改制度，及時排查處理事故隱患，安全生產管理人員嚴禁脫崗、離崗、提前出班，堅決做到不安全不生產。
3、完善安全生產責任制，配齊特種作業人員。蘆茅江礦業有限公司蘆二井要完善安全生產責任制，嚴格考核機制，全面落實安全生產責任，合理安排安全生產管理人員，定人定崗，嚴禁安全員兼瓦斯檢查員；同時要配齊特種作業人員，嚴禁無證上崗。
4、強化煤礦從業人員安全教育培訓。對新工人必須進行72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本崗位的基本操作技能和礦井災害基本情況。
5、證照不齊，嚴禁組織生產。責令礦井進行一次全方位的安全隱患大排查，結合本次事故調查中發現的安全隱患和防范整改措施，制定切實可行的整改方案，加大整改力度，認真整改到位，經新化縣政府組織職能部門復查驗收合格，并取得齊全有效的證照后方可恢復生產。