一、事故概況
�、逼髽I名稱：邵陽市九公橋煤礦高比西井。
�、财髽I性質: 邵陽市屬國有企業。
⒊事故時間：2009年9月8日4時39分。
⒋事故地點：41342回采工作面。
�、凳鹿暑悇e：煤與瓦斯突出事故。
�、妒鹿蕚銮闆r：死亡1人。
�、分苯咏洕鷵p失：23.4萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
九公橋煤礦高比西井位于邵陽市邵陽縣九公橋鎮境內，開采楓江溪礦區五井田煤層，礦區距邵陽市直線距離約19km，距邵陽縣約16km，礦井有5km簡易公路與207國道相連，交通方便。
九公橋煤礦為邵陽市屬國有煤礦，高比西井是其生產工區之一，礦井于1995年建井，1999年投產，礦井設計生產能力6萬t/a，2006年核定為6萬t/a，實際生產能力6萬t/a。
高比西井的采礦許可證、安全生產許可證均已過有效期，煤炭生產許可證證號為D180503038，有效期至2009年9月14日，工商營業執照在有效期內，區長陳細平未經培訓，未取得礦長資格證和礦長安全資格證。
高比西井由陳細平擔任區長，負責礦井全面工作；由宋愛國擔任安全副區長，負責安全管理工作；由胡四民擔任生產副區長，負責生產管理；由黎黑毛擔任技術負責人，負責技術管理；由胡炳爭擔任黨總支書記，分管黨務工作，同時兼分管防突工作。下設瓦斯檢查員13人，安全員4人，防突隊員6人。
高比西井采用三班作業方式，分別為：晚班: 0:00～8:00；早班：8:00～16:00；中班:16:00～24:00。
�、娴V井基本情況
高比西井位于楓江溪礦區東翼五井田，開采龍潭組煤層，龍潭組共含煤5層，自上而下編號為1、2、3、4、5煤層，其中4煤層為主采煤層，1煤層局部可采，2、3、5煤僅有層位， 均不可采。
4煤層一般厚0～1.54m，平均厚0.92m，煤 層 傾 角 為
17～40°，平均為30°。偽頂為泥巖，含炭質、硅質結核，厚
0～1.3m，易冒落，隨采隨落；直接頂為中厚層中細粒砂巖，厚
8～12m，巖性較穩定，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；老頂為灰白色石英砂巖，厚8m。直接底為薄～中厚層狀細砂巖，厚14.5m，巖性較好。
礦井2008年進行了瓦斯等級鑒定，屬煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量65.64m3/t，絕對瓦斯涌出量5.68m3/min，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
礦井水文地質條件簡單。最大涌水量為25m3/h，正常涌水量為22m3/h。
礦井采用斜井多水平開拓，雙翼開采，共劃分為五個水平，水平標高分別為+60m、±0m、-40m、-80m，-140m。+60m、±0m水平已采完，現生產水平為-40m、-80m， -140m水平正在開拓。采用采區前進、區內后退的走向長壁式采煤方法，爆破落煤、全部陷落法管理頂板，工作面支護采用木支架配半圓木頂梁支護，機巷采用溜子運輸，大巷采用人力推車。
礦井采用中央并列式通風，風井安裝有BD-Ⅱ-№14型軸流式風機2臺，1臺工作，1臺備用；2009年8月27日礦井實測總進風量1655m3/min，總回風量1769m3/min。采煤工作面采用負壓通風，掘進工作面使用局部通風機供風。
礦井安裝了一套KJ-90安全監控系統，按要求安裝有各類傳感器。
�、缡鹿实攸c概況
41342工作面位于-80m北大巷七石門附近，機巷標高-74m，回風巷標高-65m，走向長30m，傾斜長25m，平均傾角210，為41542工作面的接替工作面。
41342工作面切眼采用梯形走向棚支護，于2009年7月底掘通。9月5日，41542工作面收尾，9月6日采二隊人員搬至41342工作面。因頂板壓力大，41342工作面切眼于9月初多處垮塌，機巷往上10m處以上只能通風，不能行人，礦研究采用沿煤壁開幫支傾向棚，并用傾向棚替換原切眼中所支梯形走向棚。傾向棚梁長2.0m，一梁三柱，至9月7日中班，共支棚8付，斜長16m。
�、璧V井防突措施實施情況
礦井井下曾安裝有移動式抽放泵站，但未正常使用；目前正在籌建礦井地面瓦斯抽放系統，預計年底建成投入抽放。
據調查，隨著礦井開采深度的不斷增加，礦井突出頻率增大，近年來突出次數不斷增加，每年發生突出次數在10次以上，突出強度較小，突出煤量在10～20t。
礦井成立了防突領導小組，由區長任組長，防突負責人、技術主管、生產副區長、安全副區長任副組長。礦井編制有《綜合防突措施》，設有專門防突隊伍，配備6名專職防突人員，負責全井突出危險性預測、措施效果檢驗、排放鉆孔施工。突出危險性預測和防突措施效果檢驗使用WTC瓦斯解吸儀，采用鉆屑指標法，測定K1值和鉆屑量兩項指標。煤巷掘進和回采工作面防突措施選用φ42mm小孔密排，措施孔深一般8～10m。
41342工作面于2009年7月底切眼掘通后，礦防突隊員于8月7日對工作面下段進行突出危險性預測，K1值0.65，當班實施排放孔，采用φ42mm小孔密排，共打孔8個，孔深8m，孔距1m， 8月8日進行措施效果檢驗，K1值降為0.34。8月22日，又在工作面上段實施排放孔，采用φ42mm小孔密排，共打孔22個，孔深8m，孔距1m。打完措施孔后，一直進行排放，至事故前，未再進行效果檢驗。
三、事故發生及搶救經過
2009年9月8日晚班（0:00～8:00）,在開完班前會后，生產副區長胡四明和值班長兼瓦檢員陳江平、采二隊大工張開保、小工李三定、李愛華五人來到41342工作面，進入切眼后，檢查瓦斯為0.5%，發現有4根斷柱，胡四明交待作業人員當班更換4根斷柱，支4付傾向棚。
2時40分，陳江平離開工作面切眼到機巷內開溜子，大工張開保在切限內支棚，二名小工在七石門內放斗和推車。
4時39分，在機巷內開溜子的陳江平聽到工作面傳來一聲巨響，同時有返風的感覺，時間持續約2～3分鐘，在-80m北大巷六石門附近的李三定也聽到了響聲。陳江平檢查瓦斯，發現機巷內瓦斯濃度超過10%。風流恢復正常后，陳江平、李愛華二人馬上進行搶救，走到工作面下出口，發現張開保頭部朝下被煤埋住，只露出雙腳在外。二人將張開保從煤中翻出，發現其頭部有撞擊痕跡，已死亡。隨后陳江平趕到-80m井底車場打電話到調度室匯報，值班領導黎黑毛立即通知了工區和礦領導。
7時左右，遇難者張開保被護送出井口，事故搶救結束。
四、人員傷亡及直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件2)，直接經濟損失23.4萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、礦井所開采的4煤層具有較嚴重的煤瓦斯突出危險性。原切眼垮塌后，頂板壓力主要作用于工作面煤壁，增加了煤與瓦斯突出危險。
2、作業人員陳開保手鎬作業誘導煤與瓦斯突出，在撤離時被突出煤矸掩埋死亡。
�、媸鹿书g接原因
1、高比西井“四位一體”綜合防突措施執行不到位。
�、�41342回采工作面切眼煤厚1.0m左右，工作面上段煤層透氣性較差，采用小孔密排防突措施時，排放鉆孔采用φ42mm孔徑，單排孔布置，孔深8m，孔距1m，布孔方式和孔數達不到釋放瓦斯的要求，不能有效消除煤與瓦斯突出的危險。
⑵41342工作面上段實施排放孔后，未進行效果檢驗，未徹底消除煤與瓦斯突出危險。
2、高比西井的瓦斯治理不到位。
�、诺V井井下曾安裝有移動式抽放泵站，但已損壞未使用；目前正在籌建礦井地面瓦斯抽放系統，預計到年底才能建成投入抽放，未實現“先抽后采、先抽后掘”。
⑵41342回采作業地點未安裝甲烷傳感器。
3、高比西井的現場管理不到位。
�、�41342回采工作面切眼掘通后，未及時進行加固處理，造成切眼中段垮塌。
�、剖鹿十敯嘀蛋嚅L兼瓦斯檢查員，同時又兼任溜子司機，作業當頭僅安排大工陳開保一人獨自作業，當頭的安全狀況及違章行為缺乏有效監督。
4、高比西井未進行支護改革，采煤工作面仍采用木支護，支護質量和支護強度達不到要求，不能有效進行控頂，預防頂板垮落。
5、高比西井的安全生產管理人員和特種作業人員配備不足，安全教育培訓不到位。
�、艆^長陳細平未經培訓，未取得礦長資格證和礦長安全資格證，無證上崗。
�、凭掳踩珕T、值班長、瓦斯檢查員、放炮員均由同一人兼任，且事故當班作業地點的瓦斯檢查員兼任了溜子司機。
⑶新入礦工人未按規定進行不少于72小時的強制性崗前培訓，在崗職工未按規定進行輪訓，安全生產管理人員和特種作業人員未按規定進行復訓。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
�、褰ㄗh不再追究責任的人員
1、陳開保，高比西井事故當班大工。在41342回采工作面切眼手鎬作業誘導煤與瓦斯突出，在撤離時被突出煤矸掩埋死亡。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
�、娼ㄗh給予政紀處分的責任人員
2、陳江平，高比西井事故當班值班長，同時兼任瓦斯檢查員和安全員。現場管理不到位，沒有在當頭盯守檢查安全狀況和制止違章行為，安排大工陳開保一人獨自作業。對事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予留礦察看一年的處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其特殊工種操作資格證。
3、黎黑毛，中共黨員，高比西井技術負責人。對高比西井“四位一體”綜合防突措施執行不到位；對高比西井未進行支護改革，采煤工作面仍采用木支護。對事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記大過的處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內警告處分。
4、宋愛國，高比西井安全副區長。對高比西井“四位一體”綜合防突措施執行不到位；對高比西井的瓦斯治理不到位；對高比西井的安全生產管理人員和特種作業人員配備不足，安全教育培訓不到位。對事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記過的處分。
5、胡炳爭，中共黨員，高比西井黨總支書記，兼防突工作負責人。對高比西井“四位一體”綜合防突措施執行不到位。對事故負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內警告處分。
㈢建議給予行政處罰的責任人員和單位
6、胡四民，高比西井生產副區長，事故當班在井下帶班�，F場管理不到位，41342回采工作面切眼掘通后，未進行管理，未及時加固處理，造成切眼中段垮塌；勞動力安排不合理，客觀上造成陳開保一人獨自作業的事實。對事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予罰款伍仟元的行政處罰。
7、陳細平，中共黨員，高比西井區長，該礦井的安全生產第一責任人。未經培訓，未取得礦長資格證和礦長安全資格證，無證上崗；對高比西井的瓦斯治理不到位；對高比西井的安全生產管理人員和特種作業人員配備不足，安全教育培訓不到位。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予2008年度年收入30%罰款的行政處罰。未取得礦長資格證和礦長安全資格證之前，不得擔任高比西井的區長。
8、高比西井發生了“9.8”煤與瓦斯突出事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款壹拾萬元的行政處罰。
七、防范措施
九公橋煤礦必須認真吸取 “9.8”事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發生。
1、高比西井必須認真執行停止生產的監察指令，對照事故調查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改。整改完成經自查合格后，申請邵陽市煤炭局組織復查。只有在依法取齊所有證照后，方可恢復生產。
2、九公橋煤礦認真開展瓦斯綜合治理。一是必須將瓦斯抽放做為防治突出的主要措施，盡快將已經建成的地面瓦斯抽放系統投入使用，嚴格執行“先抽后采、先抽后掘”的瓦斯防治規定；二是健全瓦斯監控系統并保證其正常運行，各采掘作業地點都必須按規定安裝甲烷傳感器。
3、九公橋煤礦必須嚴格執行“四位一體”的綜合防突措施。一是要認真組織對《防治煤與瓦斯突出規定》的學習和貫徹，仔細對照找差距。二是要啟動區域性綜合防突措施，從源頭消除突出危險。三是在進行局部綜合防突措施時，必須保證至少使用兩種指標進行突出危險性預測預報和防突措施效果檢驗；加強對局部防突措施的審查，嚴格預測孔、措施孔和效檢孔的施工和竣工驗收；健全反向風門、壓風自救、避災硐室等安全防護措施，提高礦井抗災能力。
4、必須加強礦井技術管理和瓦斯地質工作。一是對采掘工作面接近地質變化帶、煤層增厚地點、巷道貫通地點、原突出孔洞周邊地段等瓦斯和地應力變化區域時，必須認真進行瓦斯地質分析，制訂行之有效的安全技術措施和防突措施；二是編制的安全技術措施和專門的防突措施必須有針對性，并進行貫徹和學習。
5、合理采掘布置，淘汰落后采煤方法。一是嚴禁在急傾斜煤層中采用獨上山掘進，確需采取上山掘進時，必須有預防煤體因自重垮落的安全防護措施；二是必須淘汰落后的巷道式采煤方法和木支護，盡量選擇后退式壁式采煤工作面，并采取單體液壓支柱的支護方式。
6、健全安全生產責任制和各項安全制度，強化現場管理。一是完善安全生產管理機構，防突頭面必須配備專職瓦斯檢查員；二是對現行制度和規定進行梳理和完善；三是嚴懲“三違”行為，要從經濟上加大對“三違”的處罰力度。
7、加強對職工安全教育培訓。必須加強對礦安全生產管理人員、特殊工種和普通職工的安全培訓，同時要保證對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工進行上崗前培訓和定期輪訓，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違章作業行為。
8、嚴格事故上報。煤礦企業負責人接到事故信息報告后應當于1小時內報告事故發生地縣級安全生產監督管理部門、駐地煤礦安全監察分局，及時開展事故救援，盡最大可能性挽救生命，不得遲報、瞞報或謊報事故。