一、概述
1.事故發生時間：2009年6月11日18時26分。
2.事故單位名稱:雙峰縣蛇形山鎮秋湖煤業有限責任公司。
3.事故發生地點：-170m水平32410工作面切眼。
4.事故類別：煤與瓦斯突出事故。
5.事故傷亡情況：死亡2人（詳見附件2）。
6.直接經濟損失： 87.35萬元（詳見附件3）。
二、事故單位概況
�。ㄒ唬┑V井概況
秋湖煤業有限責任公司位于湖南省雙峰縣蛇形山鎮新洋村，地理坐標東經112°05"47'～112°06"24'，北緯27°34"37'～27°35"25'。礦井有洪杏公路從南到北貫穿井田，距雙峰縣城24km，距婁底市區22km，距洛湛鐵路雙板橋火車站10km，距上瑞高速公路婁底出口8km，交通十分方便。
礦井開采洪山殿礦區蛇形山井田-150m~170m之間的3煤層和4煤層。2007年秋湖煤業有限責任公司與砂山煤礦進行資源整合（關閉砂山煤礦、保留秋湖煤業有限責任公司），礦井整合后設計生產能力為60kt/a。
2007年12月，秋湖煤業有限責任公司委托婁底市煤炭科學研究設計院編制了資源整合初步設計和《安全專編》。婁底市煤炭局以“煤生監 [2008]170號”文對初步設計進行了批復，湖南煤礦安全監察局婁底監察分局以“婁煤安監 [2008]323號”文對《安全專編》進行了批復。
秋湖煤業有限責任公司前身為秋湖煤礦，始建于1969年，1972年投產，礦井設計生產能力為60kt/a。該公司屬私人股份制企業，共有股金1780萬元，股東有曾運明、胡雙洪、劉輝、彭交中、康紹輝等5人，各占股金20%。
礦井現有職工380人，其中井下職工328人。由曾運明任董事長，負責秋湖煤業有限責任公司的全面工作；胡雙洪任法人代表，負責外部協調工作；胡建新任礦長，負責全礦安全生產管理工作；胡時才任生產副礦長，負責生產安排、開拓布置、頂板管理工作；王志文任安全副礦長，負責安全管理、隱患排查治理、安全培訓工作；張炳和任礦總工程師，負責全礦技術、一通三防管理工作；胡議國任防突專干兼防突隊長，負責礦井防突工程安排、施工質量監督管理工作；陽獻良任技術員，負責作業規程、安全技術措施（包括防突技術措施）編制及組織貫徹學習等技術工作；胡春福任通風技術員，負責礦井通風技術及日常的通風管理工作。
礦井配有瓦斯檢查員17人、值班長兼安全員10人，負責全礦日常瓦斯檢查和現場安全管理；配有防突施工人員11人，負責礦井突出煤層危險性預測、效檢和局部防突措施實施。
事故當班帶班礦長王志文,值班長兼安全員胡正國。
礦井證照：采礦許可證號為C4300002009021120016199，有效期2009年2月19日至2012年2月19日；生產許可證號為X181004088Y1G2，有效期2007年5月30日至2008年10月1日；安全生產許可證號為（湘）MK安許證字[2005]1064號，有效期2005年11月28日至2008年11月28日；工商營業執照號為4300002200770（1-1）；礦長胡建新，礦長資格證號為湘煤-0501922，礦長安全資格證號為湘煤安字第A056170號。
礦井采用“三.八”作業制，早班：0時-8時，中班：8時-16時，晚班：16時-24時。
礦井采用斜井開拓。主斜井坡度28º，井口標高+118.8m，落底+7.0m,斜長238m；暗斜井坡度30º，斜長354m，上部標高+7.0m,落底-170.0m。風井坡度為33O，斜長206m，井口標高為+122.18m落底+10.22m。全井劃分為三個水平開采，其中一水平、二水平已采完，現生產水平為三水平（-170m水平）；
礦井采用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。
秋湖煤業有限責任公司位于蛇形山井田東端，屬南塘向斜東北轉折端的一部分，地層走向自南由N45°E到北逐漸轉向近南北方向。井田受葉子塘向斜與衡山沖逆斷層所控制，地質構造比較復雜，大、中型斷層不發育，中、小型斷層、褶皺比較發育，且以壓扭性逆斷層為主，均為東西向展布。礦井范圍內斷層不發育，僅在南側有鐵爐塘逆斷層穿過，對礦井煤層無影響。
主采煤層為3煤和4煤，其它煤層不可采。3煤層厚0.38～1.58m，平均厚0.76m，煤層結構簡單，煤層厚度有一定變化，傾角20～30°左右，屬不穩定的可采煤層。3煤層偽頂為炭質泥巖或褐色泥巖，厚0～1.3m，隨采隨落；直接頂為粉砂質泥巖及泥巖，水平層理，裂隙發育，較易隨開采冒落，厚40.11～70.64m，一般厚47m；老頂為中～細粒石英砂巖，巖石堅硬，厚3.24～47.45m，一般厚20m 。偽底為褐色鱗片狀泥巖或炭質泥巖，厚0～2m，一般厚0.5m左右；直接底為粉砂質泥巖，一般厚1～2m；老底為灰～灰白色，中～細粒石英砂巖，厚2.02～31.31m，一般厚7m，巖石堅硬。
4煤層位于龍潭組上段下部，上距大隆組底界85m，距3煤層34m左右，煤厚0.87～2.81m，平均厚1.57m。煤層結構簡單，煤層厚度有一定變化，傾角20～30°左右，屬較穩定的可采煤層。4煤層偽頂為黑色炭質泥巖，鱗片狀，隨采隨落，厚0～0.4m；直接頂為灰黑色粉砂質泥巖，薄層狀，水平層理，較堅硬，易管理，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板，厚1.52～19.64m，一般厚8m左右；老頂為灰色長石英砂巖，中～厚層狀，中細粒結構，泥質膠結，較堅硬，厚0～43.2m，一般厚10.0m左右。底板為灰黑色略帶褐色泥質細砂巖，薄～中厚層狀，局部為砂質泥巖與細砂巖互層，一般厚7m左右。因泥質含量高，膠結疏松，局部有底鼓現象。
2008年礦井進行了瓦斯等級鑒定。根據湘煤行[2009]26號文批復，礦井相對瓦斯涌出量為69.55m³/t，絕對瓦斯涌出量為9.38m³/min，屬煤與瓦斯突出礦井；煤層屬不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。
礦井主要充水來源為老窿水和大氣降水,通過煤層頂板的裂隙孔隙進入坑道，正常涌水量為40m³/h,最大涌水量為60m³/h，水文地質條件屬簡單類型。
礦井采用中央并列式通風方式，機械抽出式通風方法。風井安裝有二臺4-72-11NO16B型離心式風機，配套電機功率為132kw，一臺工作，一臺備用。風機額定風量為1701～2470m3/min，靜壓為3180～2520Pa；掘進工作面采用YBT52-2、11kw局部通風機配Φ400mm的礦用風筒壓入式供風。實測總進風量為1814.9m3/min,總回風量為1892.1m3/min，能滿足礦井生產需要。
礦井為雙回路供電，主供電源來自蛇形山鎮35kv變電站，10kv -LGJ-3×50mm2架空線輸送至礦，供電距離5km。備用電源來自蛇形山煤礦35kv變電站，6kv- LGJ-3×50mm2架空線輸送至礦，供電距離4.5km。礦井安裝S9-400/10/6、S7-315/6/0.4型變壓器各一臺，用2YJV22-3×25型橡套鎧裝電纜6kv供井下動力用電。
礦井采用三級提升，主斜井使用2JT-1200/830型絞車，配套電機功率為55kw；暗主斜井使用JBT1200/1000型絞車，配套電機功率為75kw；32軌道下山使用JBT-800/600型絞車。井下大巷和地面采用蓄電池電機車運輸，使用MGC1.1-6A型固定式礦車，回采工作面采用搪瓷溜槽和刮板運輸機運輸。
礦井采用三級排水。在+10m、-95m和-170m水平分別建立了排水系統，+10m安裝了D80-30×5型水泵4臺，-95m 安裝了D80-30×9型水泵4臺，-170m 安裝了D80-30×3型水泵3臺。
地面壓風機房安裝有1臺3L-10/8型壓風機，配套電機功率75kw，專供井下巖巷掘進工作面鑿巖機和避難硐室用氣。主管使用Φ50×4mm鋼管、井下用風地點使用Φ25×3mm無縫鋼管送氣。
礦井裝有KJ-90安全監控系統，裝有甲烷傳感器16個，風門控制傳感器4個、局扇開停傳感器4個、一氧化碳傳感器3個、風速、溫度傳感器各1個。系統運行正常。
礦行政管理與生產調度共設一臺HJD-80型調度總機，在地面井口、風井口、主斜井井底車場、采掘工作面、機電硐室、避災硐室均設置有一臺本質安全型電話機，直通地面調度室。管理人員全部配有移動電話，井上下、礦內外通訊暢通。
�。ǘ┦鹿实攸c基本情況
事故發生在-170 m 水平32410工作面切眼。該工作面風、機巷已掘到位。2009年5月1日，技術員陽獻良編制了《32410工作面上段切眼掘進安全技術措施》，2009年5月8日開始開門掘切眼。該切眼全長64m，坡度25°，采用梯形木棚子支護，巷道上寬1.4m，下寬1.8m，凈高1.2m，棚距0.5m；切眼從回風巷向下掘下山17m后改由機巷向上已掘上山17m，差30m貫通。
5月8日中班開始在切眼上山實施鉆孔排放或煤層預抽瓦斯等防突措施。使用Φ35mm、Φ60mm兩種類型的麻花鉆桿配Φ42mm、Φ75mm鉆頭施工鉆孔，孔深12～18m。在實施鉆孔施工時，鉆孔深度到達9-10m時，有瓦斯噴孔現象。到事故發生時，該切眼上山共進行了兩次煤層預抽瓦斯和一次深孔排放瓦斯。5月19日進行效果檢驗，效檢鉆孔深度為10m，最大△h2值為100Pa，最大鉆屑量Smax為2.5kg/m,無突出危險，公司決定允掘5m。
由于切眼上山當頭煤層賦存條件發生變化（煤厚已大于2m，煤層傾角達到30°以上），5月23日公司下發了32410切眼上山停掘通知。
6月10日，秋湖煤業有限責任公司研究恢復32410切眼上山施工，中班安排防突施工人員肖紅財、朱滿賢兩人到32410切眼上山打排放孔，鉆孔按巷道掘進方向分左、中、右成扇形布置兩排鉆孔，當班共打了6個孔，均在鉆孔打到9m的位置出現噴孔現象。6月11日晚班（16：00-24：00）在實施防突措施（打排放孔）的過程中發生煤與瓦斯突出事故，導致2人死亡。
三、事故發生經過及搶救過程
6月11日15時30分，地面值班礦領導陽獻良（采礦技術員）主持召開了調度會，交待了有關安全注意事項，并進行了作業安排：掘進隊6人（-95m南大巷調道2人、3249二石門落道4人）；采煤隊11人（+7m水平掛鉤2人、-170m水平運輸大巷運輸3人、3249南工作面壓薄帶落底5人、值班隊干1人）；防突隊4人（3249北工作面機巷打排放孔2人、32410工作面切眼上山打排放孔2人）；機電2人（+7m水平絞車司機1人、值班電工1人）；維修班4人（-95m北五石門下山修理）；瓦斯檢查員1人；安全員1人；井下值班礦領導2人；全礦當班31人下井。
11日16時，防突隊長胡議國主持召開了防突工進班會，安排肖紅才和胡存良到3249北機巷打排放孔，胡議國和劉志才到32410工作面切眼上山打排放孔，對安全注意事項進行了簡單交待后， 16時20分，作業人員開始下井。胡議國和劉志才到達32410工作面切眼上山后，開始打眼作業。
18時30分，肖紅才、胡存良二人在3249北機巷作業時，突然發現機巷有煤塵飛揚，隨后安全副礦長王志文趕來告訴他們32410工作面切眼上山發生了突出，要他們趕快撤離。
18時26分，礦長胡建新在地面調度室發現KJ-90監控系統顯示多處監測地點瓦斯超限，32410工作面回風巷探頭顯示瓦斯濃度達到39.8%，總回風瓦斯濃度達到16%，其它作業地點瓦斯沒有變化，分析確定32410工作面切眼上山發生了瓦斯突出，立即通知井下各水平絞車司機負責在區域新鮮風流中站崗，并立即通知井下值班礦長王志文迅速清點各作業地點人員并組織自救。然后迅速召集在礦的領導開會研究組織搶救工作，同時向雙峰縣煤炭局進行了報告。
18時35分，公司迅速組成事故救援領導小組，礦長胡建新負責地面救援總指揮，總工程師張炳和負責井下現場救援總指揮，生產副礦長胡時才、技術員陽獻良等人員也迅速下井參與搶險救援工作。19時，技術員陽獻良在-170m水平南大巷風門外側檢查回風流中瓦斯濃度達40%、風門內側回風流中瓦斯濃度為50%。他們從-170m水平運輸巷進入32410工作面，在32410工作面機巷遇見安全員胡正國等人，并在機巷往里64m的位置發現胡議國倒臥在巷道中，頭被突出的煤炭淹埋，人已遇難；機巷往里78m處被突出物堵塞，人員不能進入，檢查瓦斯濃度為0.6%，但還有風流通過;當時清點井下作業地點人員，沒有發現防突工劉志才，現場搶救人員分析劉志才可能已經遇難；于是他們將胡議國抬了出去出，并將現場勘察情況向地面指揮部匯報后于19時30分出井。
婁底市救護大隊接到事故救援電話后立即出動， 20時10分救護隊員趕到災區偵察，未發現遇難者，于22時出井。
21時，雙峰縣煤炭局成立了搶險救援指揮部，并全力恢復災區的供電和運輸系統、清理突出的煤矸，至12日10時56分，清理至32410工作面切眼上山與回風平巷交岔點處，發現了遇難者劉志才，搶救人員將劉志才抬至井底并運出井口，事故搶救工作結束。
四、事故性質及原因
(一)事故直接原因
1、秋湖煤業有限責任公司絕對瓦斯涌出量為9.38m3/min，相對瓦斯涌出量為69.55m3/t，屬煤與瓦斯突出礦井，煤層中瓦斯含量高、壓力大;32410工作面切眼煤層結構發生變化,煤層變厚、坡度變陡，形成了應力集中帶。
2、防突隊長胡議國在實施防突措施時，沒有按規定要求設置好安全防護檔，打鉆出現噴孔時不及時撤離，仍繼續冒險作業，誘導煤與瓦斯突出，造成人員被壓埋窒息死亡。
(二)事故間接原因
1、技術管理不到位。一是32410工作面切眼施工前沒有編制防突設計、防突措施和作業規程，作業人員無章可循；二是巷道布置不合理，32410工作面切眼沿斷層面布置，處于構造應力帶；三是在有煤與瓦斯突出危險的煤層中采用獨上山掘進；四是上、下山對掘，行為造成應力疊加；五是32410工作面切眼只差30m貫通，沒有嚴格落實巷道貫通措施。
2、安全生產責任制不落實，隱患排查處理不及時。6月10中班在32410工作面切眼實施防突措施時，監控系統中已明顯反映有嚴重噴孔現象等事故隱患，安全生產管理人員沒有及時發現并采取有效措施予以消除。
3、煤層瓦斯預抽等區域性防突措施不落實。32410工作面切眼施工前，沒有布置煤層底板穿層鉆孔預抽瓦斯；掘進施工過程中沿煤層抽放鉆孔數量、抽放時間、抽放量達不到《煤層瓦斯抽采指標》要求，瓦斯壓力沒有得到有效釋放，突出危險性沒有消除。
4、安全員和瓦斯檢查員等特殊工種配備不足。一是安全員和值班長由一人兼任；二是沒有按《煤礦安全規程》要求配足瓦斯檢查員，事故當班一個瓦斯檢查員檢查四個作業當頭的瓦斯，不能及時掌握瓦斯變化情況，不能及時消除事故隱患和制止違章作業。
5、安全教育培訓不到位。新工人入礦前的72小時強制性教育培訓和全員培訓內容不全、質量不高，沒有嚴格考試，從業人員安全意識淡薄、安全素質差、自保互保能力弱。
(三)事故性質
經調查認定,這是一起責任事故。
五、責任認定及處理建議
(一)建議不再追究責任的人員
1、胡議國，防突隊長。安全意識淡薄，違章冒險作業，直接導致煤與瓦斯突出事故發生。對事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
(二)建議給予黨紀和政紀處分的人員
2、王志文，中共黨員，安全副礦長。安全生產責任制不落實，現場監管不嚴，防突措施不落實，隱患排查處理不力。對事故負重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
3、張炳和，總工程師。技術管理不到位，巷道布置不合理，沒有及時督促技術人員編制防突設計、防突措施和作業規程。對事故負重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議暫停安全生產管理人員資格證三個月。
(三)建議給予行政處罰的責任單位和人員
4、陽獻良，技術員（當班值班礦領導）。技術管理不到位，32410工作面切眼施工前沒有編制防突設計、防突措施和作業規程；安全生產責任制不落實，隱患排查處理不及時。對事故發生負主要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予罰款人民幣捌仟元整的行政處罰。
5、胡建新，中共黨員，礦長。礦井安全生產責任制不落實；特殊工種配備不足；職工安全教育培訓不到位。對事故負重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予罰款人民幣壹萬元整的行政處罰。
6、曾運明，董事長。礦井安全生產責任制不落實；安全投入不足，特殊工種配備不足。對事故負重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予罰款人民幣壹萬元整的行政處罰。
7、秋湖煤業有限責任公司存在安全培訓不到位、事故隱患沒有及時排查處理、安全生產責任制不落實等重大事故隱患，且發生了“6.11”煤與瓦斯突出事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣壹拾萬元整的行政處罰。
六、防范措施
�、鍙娀踩逃嘤�。每位新入礦工人必須進行不少于72小時強制性安全教育培訓，全員必須按要求進行定期輪訓，并經考試合格，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本礦自然災害的特點，掌握本崗位的安全操作技能。考試不合格者不得上崗。
�、娼⒔∪V井安全生產責任制，明確安全生產管理人員的崗位職責，嚴格考核機制，全面落實安全生產管理人員的安全責任，嚴厲懲治違章指揮和違章作業行為。
㈢礦井安全監控系統機房必須確定專人24小時值守，及時掌握井下瓦斯、風量的變化情況和安全設施、設備的運行狀況，發現問題及時排查處理，堅決做到不安全不生產。
�、杓訌娂夹g管理。一是所有采掘工作面在采掘作業前必須針對本工作面的特點編制切實可行的防突設計、防突措施和作業規程，做到有章可循；二是合理布置采區巷道，在同一突出煤層的同一區段的應力集中范圍內，不得布置2個工作面相向回采或掘進。突出煤層的掘進工作面應避開本煤層或臨近煤層采煤工作面的應力集中范圍、避開地質構造帶和破碎帶；三是巷道貫通時必須嚴格落實貫通措施。
�、閲栏瘳F場施工管理，及時排查處理事故隱患，堅決做到不安全不生產、隱患不排除不生產、措施不落實不生產。
㈥嚴格落實煤層瓦斯預抽等區域性防突措施。在突出煤層中進行煤巷掘進和采煤作業前，必須布置煤層底板穿層鉆孔或本煤層順層鉆孔預抽瓦斯，預抽鉆孔數量、抽放時間、抽放量必須達到《煤層瓦斯抽采指標》的要求。瓦斯壓力沒有得到有效釋放、突出危險性沒有消除前嚴禁組織采、掘作業。
�、虢∪V井安全生產管理機構。根據礦井安全生產的需要配齊配足安全生產管理人員和特種作業人員，并嚴格做到持證上崗。有煤與瓦斯突出危險的采掘工作面必須做到專人專頭經常檢查瓦斯。
�、烀旱V必須立即停止技改施工。根據礦井存在的重大隱患制定切實可行的整改方案，明確整改項目、整改時限、整改范圍，落實整改責任人、整改資金、安全技術措施和應急預案，并將整改方案上報雙峰縣煤炭局備案。2009年7月30日前煤礦必須將上述防范措施和礦井存在的事故隱患整改到位，由雙峰縣煤炭局復查驗收，合格后方可恢復技改施工，并將復查驗收情況報湖南煤礦安全監察局婁底監察分局備案。