事故發(fā)生時(shí)間：1989年2月28日

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：運(yùn)送起爆藥道路上

　　事 故 性 質(zhì)：責(zé)任事故

　　事 故 類(lèi) 別：火藥爆炸

　　傷 亡 人 數(shù)：死亡1人

　　事故概況：1989年2月28日13時(shí)10分，火雷管生產(chǎn)線裝配車(chē)間運(yùn)起爆藥工序，在下班時(shí)操作工晏XX將余藥退回起爆藥轉(zhuǎn)手庫(kù)時(shí)，在送藥道路途中發(fā)生爆炸，晏當(dāng)場(chǎng)被炸成重傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。火雷管生產(chǎn)線實(shí)行雙班生產(chǎn)。事故發(fā)生在裝配一車(chē)間。該車(chē)間共分為三個(gè)作業(yè)組，各工序是流水作業(yè)，晏屬該車(chē)間二班工人，負(fù)責(zé)提運(yùn)供給二班裝配需用的起爆藥。事故當(dāng)天晏上班遲到，裝配二班的所需起爆藥無(wú)人提運(yùn)，班長(zhǎng)蔣XX替晏提運(yùn)了第一次起爆藥，第二、三次是由同班文XX提運(yùn)的，文在第三次提藥走出裝藥車(chē)間儲(chǔ)藥室門(mén)外時(shí)，晏才來(lái)到工序接替了工作。該班當(dāng)日上生產(chǎn)火雷管共計(jì)12萬(wàn)發(fā)，實(shí)發(fā)起爆藥為118盒，計(jì)40.865KG，完成當(dāng)天任務(wù)下班時(shí)，實(shí)際還余6個(gè)藥盒，其中有5個(gè)盒裝有余藥，約重1.3KG。按技安規(guī)定，每一次提藥為3盒，不得超過(guò)1KG，但晏將應(yīng)該再提一次的三個(gè)藥盒摞在提藥箱上一次退回轉(zhuǎn)手庫(kù)，就在退回途中的道路上發(fā)生爆炸。

　　原因分析：通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查分析，認(rèn)為引起爆炸的原因是，由于操作者在退回余藥途中，因某種原因被迫轉(zhuǎn)體，使摞在提藥箱上面的藥盒撞擊摩擦引起爆炸。調(diào)查證實(shí)，晏在出事的頭天晚上飲酒后未吃飯，第二天早上起床又未吃早飯就到車(chē)間，而且腳穿塑料底鞋，這就造成了晏因饑餓心慌手忙腳亂，行走不穩(wěn)，溜滑歪腳，身體失去平衡，振動(dòng)藥盒發(fā)生撞擊摩擦導(dǎo)致爆炸。另外，從企業(yè)管理上分析，管理督促不嚴(yán)，操作工人嚴(yán)重違章，是導(dǎo)致此次事故的主要原因，例如：

　　1、在事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)已炸爛紅梅香煙一包，從晏身上取出金紅茶香煙一包，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)火柴一盒，這是嚴(yán)重違背生產(chǎn)區(qū)禁止攜帶火種的安全規(guī)定的。死者晏腳穿塑料底鞋，是違背計(jì)安通則關(guān)于“生產(chǎn)工人進(jìn)入工序嚴(yán)禁穿戴有跟硬底鞋”的規(guī)定的。

　　2、事故調(diào)查證實(shí)，晏XX近一段時(shí)間提藥時(shí)有不按技安限量規(guī)定提藥現(xiàn)象，為了“減少提藥次數(shù)”屢次違反規(guī)定，將本來(lái)應(yīng)該分次退回的藥盒合并一次退回，甚至更嚴(yán)重違章，一手推自行車(chē)，一手提藥，幸被制藥烘干班長(zhǎng)劉XX發(fā)現(xiàn)及時(shí)制止。防止了另一次事故發(fā)生。

　　3、生活不規(guī)律，上班不吃早飯，帶著饑餓熬到下班，工余時(shí)間飲酒打牌，不能正常休息，致使上班時(shí)精力不集中，也是造成事故的原因之一。

　　事故教訓(xùn)及防范措施：

　　1、加強(qiáng)安全意識(shí)教育，提高操作技術(shù)水平，在職工中養(yǎng)成自覺(jué)遵章守紀(jì)的風(fēng)氣。

　　2、進(jìn)一步強(qiáng)化和深化安全管理工作，要特別加強(qiáng)對(duì)獨(dú)立操作工序和重要工序安全巡視檢查，抓好死角，做到萬(wàn)無(wú)一失。

　　3、充分和加強(qiáng)安監(jiān)巡視員，并跟班巡視，堅(jiān)決制止和杜絕違章行為。

　　4、把安全工作納入任務(wù)承包之中，把安全指標(biāo)擺在具有否決權(quán)的位置。

　　5、充分發(fā)揮安全職能部門(mén)和人員的作用，努力采用先進(jìn)管理手段，把好安全關(guān)，開(kāi)創(chuàng)安全工作新局面。