前言

　　本標準的第4.1條為推薦性的，其余為強制性的。

　　根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。自本標準實施之日起，原標準GB8782-1988與本標準不一致的，以本標準為準。

　　潛水等高氣壓作業后減壓不當，常可因血管內外及組織中形成氣泡引起急性減壓病或演變為減壓性骨壞死。為保護作業者的身體健康，有效地防治職業性減壓病，制定本標準。

　　本標準的附錄A是資料性附錄，附錄B、C是規范性附錄。

　　本標準由中華人民共和國衛生部提出并歸口。

　　本標準由上海市楊浦區中心醫院、大連市勞動衛生研究所、上海市海難救助打撈局、海軍401醫院、廣東省職業病防治院、青島醫學院負責起草。

　　本標準由中華人民共和國衛生部負責解釋。

　　減壓病是由于高氣壓作業后減壓不當，體內原已溶解的氣體超過了過飽和界限，在血管內外及組織中形成氣泡所致的全身性疾病。在減壓后短時間內或減壓過程中發病者為急性減壓病。主要發生于股骨、肱骨和脛骨，緩慢演變的缺血性骨或骨關節損害為減壓性骨壞死。

　　1范圍

　　本標準規定了職業性減壓病診斷標準及處理原則。

　　本標準適用于高氣壓環境作業人員減壓病的診斷及處理。

　　2診斷原則

　　2.1急性減壓病

　　高氣壓作業后36小時內，由于體內氣泡引起的臨床表現，經綜合分析并排除其他原因所引起的類似疾病，方可診斷。

　　對疑難病例，應作診斷性加壓以明確診斷。

　　2.2減壓性骨壞死

　　有高氣壓作業史、多數還有急性減壓病史;X線片見到主要發生于肱骨、股骨及(或)脛骨的骨或骨關節壞死表現，經綜合分析，并排除骨島等正常變異和其他骨病，方可診斷。

　　3診斷及分級分期標準

　　3.1急性減壓病

　　3.1.1輕度

　　皮膚表現如痛癢、丘疹、大理石樣斑紋、皮下出血、浮腫等。

　　3.1.2中度

　　主要發生于四肢大關節及其附近的肌肉骨關節痛。

　　3.1.3重度

　　有下列情況之一者為重度:

　　a)神經系統站立或步行困難、偏癱、截癱、大小便障礙、視覺障礙、聽覺障礙、前庭功能紊亂、昏迷等;

　　b)循環系統虛脫、休克等;

　　c)呼吸系統胸骨后吸氣痛及呼吸困難等。

　　3.2減壓性骨壞死

　　根據骨酪X射線改變分期。

　　3.2.1I期

　　股骨、肱骨及(或)脛骨見有局部的骨致密區、致密斑片、條紋及(或)小囊變透亮區，后者邊緣可不整或是分葉狀，周圍繞有硬化環。骨改變面積，上肢不超過肱骨頭的l/3，下肢不超過股骨頭的l/3.

　　3.2.1II期

　　骨改變面積，上肢或下肢超過骯骨頭或股骨頭的l/3，或出現大片的骨髓鈣化。

　　3.2.3III期

　　病變累及關節，關節面模糊、破壞、變形、死骨形成，關節間隙不規則或變窄;髖臼或肩關節盂破壞、變形，骨質增生和骨關節損害等。患病關節有局部疼痛和活動障礙。

　　4處理原則

　　4.1治療原則

　　4.1.1急性減壓病

　　必須盡快進行加壓治療，并按照臨床表現及時給予綜合性的輔助治療。當時未能及時或正確加壓治療而留有癥狀者，仍應積極進行加壓治療。

　　4.1.2減壓性骨壞死

　　根據具體情況，可進行高壓氧加壓及其他綜合療法。

　　4.2其他處理

　　4.2.1急性減壓病

　　癥狀體征完全消失后，給予不同期限的休息。輕度休息1-3天，中度休息3-5天，重度至少休息7天。休息期滿后經專科醫師檢查，合格者才允許參加高氣壓作業。對反復發病或神經系統有嚴重病變者調離作業。

　　4.2.2減壓性骨壞死

　　a)I期:在密切的醫務保障下，潛水員只能進行lOm以內的潛水，沉箱工和隧道工等只能參加203kPa(一個附加壓)以下的高氣壓作業，并嚴格遵守操作規定;

　　b)II期、III期:調離高氣壓作業。禁止作業負重及長時間站立的工作，并積極治療。

　　5正確使用本標準的說明

　　見附錄A(資料性附錄)，附錄B、c(規范性附錄)。

　　附錄A

　　(資料性附錄)

正確使用本標準的說明

　　A.1使用范圍

　　高氣壓環境中的各種工作人員如潛水員、沉箱工、隧道工以及加壓艙與高壓氧艙內的醫務人員、科技人員和潛艇脫險人員等。

　　A.2常見的致減壓不當的原因

　　本病是由于高氣壓作業后減壓不當而發生。減壓不當是指未按規定減壓，以及雖按規定減壓，但由于個體差異，勞動強度大或各種環境因素變化以致相對的減壓不夠而仍發病者。

　　A.3急性減壓病的診斷

　　多普勒氣泡測定儀可以測出血流中較大直徑的流動氣泡，但不能測出停留于組織中引起肌肉骨關節痛及截癱等病變的靜止氣泡，因此僅對部分陽性病例有診斷參考價值。

　　A.4減壓性骨壞死的診斷

　　有特殊的職業史，沒有能引起缺血性骨壞死的其他病史，X射線片見到相當特異的骨質破壞表現，主要發生于肱骨頭及上段、股骨上、中、下段、脛骨上段，即四肢長骨的特定部位，而且可以限于一根骨骺的某一部位;關節方面，目前只見肩和髖關節有病。無關節面破壞的I、II期病灶，不引起自覺癥狀。

　　同位素骨掃描可早期顯示骨壞死病灶，但不能顯示陳舊的已經鈣化或形成空腔的病灶，因此僅對部分陽性病例有診斷參考價值。

　　A.5X射線片上肱骨頭和股骨頭面積的劃分及定級方法

　　采用自身對照法。肱骨頭以大結節最外突出處與內側凹陷處作一連線，股骨頭以股骨頭與股骨頸交界的二個凹陷處作一連線，連線以上屬肱骨頭或股骨頭的范圍。肱骨、股骨和脛骨分別按照病損面積的大小及關節面有無損害分期，每個患者則按照病損最重的骨關節作為定期的標準。

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　　A.6治療原則

　　急性減壓病的治療原則根據工作氣壓、在高氣壓環境中的時間、病情以及對治療氣壓的反應，制訂加壓治療方案。高氣壓下停留和減壓時間不宜過短，按照癥狀體征的變化情況，可以調整治療方案。減壓的后階段可吸氧以加快氮的排出，但由高壓氧引起者除外。如果急性減壓病后未能及時進行加壓治療，或未進行正確的治療而某些癥狀仍未消失者，不論發病多久，只要有加壓治療的條件，仍應積極進行加壓治療，以免失去可能治愈的機會。

　　A.7其他處理

　　高氣壓作業后按規定減壓，并且未發生急性減壓病者，體內仍有產生氣泡的可能;I、Ⅱ期的減壓性骨壞死者無自覺癥狀，因此，高氣壓作業人員應每年作一次體格檢查，如果發生過急性減壓病，或者肩、髖關節長時間疼痛和活動障礙，可以提前檢查。

　　減壓性骨壞死可以在停止潛水作業2年左右才在x射線片上出現陰影。因此，脫離高氣壓作業時無職業病者進行健康檢查的期限應延長到3年。如果發現可疑病灶，應檢查到確診為止;如確診有減壓性骨壞死，以后應每年檢查。

　　附錄B

　　(規范性附錄)

減壓性骨壞死的X線表現和鑒別診斷

　　B.1X射線表現

　　B.1.1囊變透亮區

　　囊變影通常呈圓形、橢圓形、分葉狀或多個成簇，有時呈不規則形。單個或多發，直徑約3-2Omm.囊壁一般有明顯的硬化邊緣，厚0.5-1mm。囊區內無骨結構，以體層片較為明顯。在囊變影周圍可有明顯的硬化條索骨紋影。在骨壞死區內可見單個或多個透亮區，大小形態不一，邊緣不規則。個別透亮區范圍較大，直徑可達3-4cm。

　　B.1.2致密斑片影

　　孤立或多發，大小不一，自數毫米至數厘米不等，形態各異，有時呈串狀或簇狀，邊緣不甚銳利。斑片影內部密度不一，密度低者可見紊亂或融合的骨紋，密度高者白如象牙，以致看不清骨結構。在肱骨、股骨和脛骨等處均可出現。

　　B.1.3致密條紋影

　　致密條紋形態可呈不規則線狀、蛇行狀、旋渦狀、絨毛狀、亂麻狀或胡須狀。邊緣不甚銳利，寬約2-5mm，長可達數厘米。條紋影間可夾雜大小不一的鈣化斑點和小透亮區。此種改變和周圍正常骨松質的骨紋走向和分布不同，多見于肱骨頭和頸部以及股骨頸至粗隆間。

　　B.1.4新月狀致密影

　　系指緊貼、節面內上緣的新月狀致密影。其內上緣邊緣銳利，外下緣與正常骨質分界清楚，邊緣不整，可見花邊狀，亦可部分模糊，并逐漸移行于正常骨質中。最多見于肪骨頭，少數見于股骨頭，可占骯骨頭或股骨頭面積的1/6-1/2，有時在病灶中見有透亮區。

　　B.l.5髓腔鈣化

　　常見于股骨中下段和腔骨上段，也可見于膚骨上中段。表現為髓腔內邊緣銳利的條帶狀及斑點、斑片聚合而成的不規則鈣化影，早期陰影密度較淡，呈斑點狀或短條狀(股骨、腔骨病灶早期加拍側位片較易發現)，以后密度逐漸增加，范圍也可逐步擴大。最長可達2Ocm，形態很不規則。部分鈣化髓腔的四周可有一鈣化環，內部雜有不規則的透亮區。

　　B.1.6關節面破壞和關節損害

　　初期，股骨頭或膚骨頭的關節面邊緣略示模糊變形，隨之關節面裂開，骨皮質出現線條狀透亮帶，并與關節面下的骨壞死區相連接。破壞繼續進展，除死骨形成外，關節面的部分著力處塌陷，范圍可逐漸擴大，使股骨頭或膚骨頭呈不規則的變形。與此同時，髓白或肩關節盂也相應出現破壞與變形。

　　B.2鑒別診斷

　　X射線鑒別診斷，須注意與以下諸項鑒別。

　　B.2.1骨島

　　系在骨化過程中局部骨化變異而遺留下的鈣化斑，大多呈圓形、橢圓形或不規則形，直徑3-10cm不等。骨島邊緣清楚而銳利，有時有刺狀突出，其四周為松質骨結構，多見于股骨和脛骨兩端松質骨內。

　　B.2.2軟骨島

　　系長骨或扁骨骨化過程中局限性骨化障礙而殘留的軟骨組織。多見于股骨頸，邊界清楚，通常單發，可長達1Ocm。大多為圓形透亮影，并可見有鄰近重疊或跨越的骨紋。

　　B.2.3肱骨頭假囊變

　　是正常人肱骨頭外側鄰近大結節處的囊樣骨質疏松區，常雙側性發生。其內緣為肱骨頭骨小梁豐富的干骺部分，常是凸出的弧形。上端聯接骨骺生理愈合部分的遺跡，外緣為大結節陰影。上緣一般不甚清楚，并逐漸移行于肱骨頭的松質骨中;下緣的外端常與大結節陰影呈直角。有時在肱骨頭中部可見數個直徑約5mm的圓形透亮區，邊緣欠清晰。

　　B.2.4長骨骨髓鈣化

　　可見于高磷酸酶血癥等少見病，綜合分析后不難鑒別。

　　B.2.5髖關節骨關節病

　　可見于成人股骨頭缺血性壞死及各種原因所致的退行性骨關節病。

　　附錄c

　　(規范性附錄)

X線檢查注意事項

　　C.1攝片要求和質量評定

　　C.1.1兩側肩、髖、膝關節應分別投照。肩關節盂要與肱骨頭分開。攝片范圍應包括關節及其附近骨干，一般應包括骨干的1/3.攝片質量要求形象清晰，對比度好，骨小梁清楚，無偽影，無擦傷。

　　C.l.2攝片質量評定標準

　　優:照片完全符合骨片的質量要求。

　　良:不完全符合質量標準要求，但不影響診斷。

　　差:有技術缺陷，但尚可用于診斷。

　　廢:不能用于診斷。

　　C.2攝片技術

　　攝片時參考過去的骨片，以決定投照部位和條件。攝前后位片，必要時加攝側位片或體層片。攝片前必須對受檢者進行多次訓練，得到充分的合作，然后再進行曝光。投照下肢時，必須以鉛板保護生殖器官。靶一片距80-90cm，曝光量按毫安秒值表示。根據膠片反差調整曝光量。膠片反差大的要提高仟伏值。降低毫安秒;反差小的則要適當提高毫安秒。

　　C.3投照機械設備

　　X射線機應用2OOmA以上，全波整流，旋轉陽極球管，焦點1-2mm，功串大于20-4OkW，用中速鎢酸鈣增感屏，其分辨力不低于7線對/mm。X射線膠片用藍底片，中速I-II，反差大于2.5，灰霧小于0.2，電源電壓要穩定。

　　C.4暗室技術

　　顯影液用膠片廠指定配方，藥液溫度控制在18-20℃。定影要充分，沖洗要徹底。