第四十六條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。

　　【解釋】本條是關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查和結(jié)算工傷保險(xiǎn)有關(guān)費(fèi)用的規(guī)定。

　　按照本條的規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算核查工作，以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用，保證工傷保險(xiǎn)基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置等服務(wù)行為，保障工傷職工切實(shí)獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，提高工傷保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查的內(nèi)容是，對(duì)已發(fā)生的工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用，看是否符合服務(wù)協(xié)議和工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。這些目錄和標(biāo)準(zhǔn)，由勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局等部門規(guī)定。核查的方式是檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的診療處方、人出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等項(xiàng)目。通過檢查，對(duì)于不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用不予支付；對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用則要按時(shí)足額撥付。

　　在現(xiàn)實(shí)中，工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算有總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用。各統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)不同的結(jié)算方式，合理制定工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中予以明確，并在具體結(jié)算過程中加強(qiáng)核查：對(duì)采取總額預(yù)付結(jié)算方式的，要根據(jù)工傷保險(xiǎn)的給付范圍和工傷職工的年齡等具體情況，合理確定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額。同時(shí)，要加強(qiáng)核查，防止為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，確保工傷職工依法獲得診療疾病、醫(yī)療康復(fù)等項(xiàng)服務(wù)；對(duì)采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式的，要根據(jù)醫(yī)療等服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和工傷保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)管理規(guī)定和服務(wù)數(shù)量等進(jìn)行結(jié)算。在結(jié)算過程中，要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督和審查工作，防止發(fā)生大額處方、重復(fù)檢查、故意延長(zhǎng)住院時(shí)間等違反協(xié)議規(guī)定的行為；對(duì)采取服務(wù)單元結(jié)算方式的，可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結(jié)算的服務(wù)單元。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)可按同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元的平均費(fèi)用剔除不合理因素后確定，并根據(jù)物價(jià)指數(shù)進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。同時(shí)，要加強(qiáng)費(fèi)用審核，防止出現(xiàn)推諉病人，分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象。