海因里希因果連鎖論
2003-11-07
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海因里希首先提出了事故因果連鎖論,用以闡明導致傷亡事故的各種原因及與事故間的關系。該理論認為,傷亡事故的發生不是一個孤立的事件,盡管傷害可能在某瞬間突然發生,卻是一系列事件相繼發生的結果。
海因里希把工業傷害事故的發生、發展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖發生過程,即:
(1)人員傷亡的發生是事故的結果。
(2)事故的發生是由于:①人的不安全行為;②物的不安全狀態。
(3)人的不安全行為或物的不安全狀態是由于人的缺點造成的。
(4)人的缺點是由于不良環境誘發的,或者是由先天的遺傳因素造成的。
海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素。
(1)遺傳及社會環境:遺傳因素及環境是造成人的性格上缺點的原因,遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格;社會環境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發展。
(2)人的缺點:人的缺點是使人產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態的原因,它包括魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺點,以及缺乏安全生產知識和技能等后天缺點。
(3)人的不安全行為或物的不安全狀態:所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故,或可能引起事故的人的行為,或機械、物質的狀態,它們是造成事故的直接原因。例如,在起重機的吊荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為;沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態。

(4)事故:事故是由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。
(5)傷害:直接由于事故而產生的人身傷害。
人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系,得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中,一顆骨牌被碰倒了,則將發生連鎖反應,其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。海因里希認為,企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為,消除機械的或物質的不安全狀態,中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。