一、事故情況

　　他當年27歲，是北京某煤礦巖石段的一名副班長，從事裝巖機司機工種已五年。1994年1月18日，當他在井下操作一臺0．2立方米鏟斗電動裝巖機行走時，機器落道，機身突然與底盤掉向，底盤擰向巷道左側，機身甩向巷道右側并向他撲來，因躲閃不及，將其擠在巷幫上，雖迅速救出，但因胸腹被擠，肝臟破裂，大量出血，使他過早離開了人世。
　　經查，導致這次事故發生的直接原因是設備嚴重帶病運行�，F場勘察，該機機身與底座的四個緊固螺絲僅留一個，左側操作把手與按鈕亦不齊全，司機操作的踏板早已不復存在，其它部位缺螺絲6個，“病殘”程度極為嚴重�！妒鹿收{查報告書》中明白無誤地寫著：這是一部不能使用的設備。
　　設備管理和維修不到位，是事故發生的直接原因。該局《煤礦安全生產操作規程》明文規定“鏟斗裝巖機司機負責對機器的日常維護工作，接班后需試車檢查發現問題及時處理……”：作業中要求“檢修工有協助司機對設備進行檢查維護的責任”；“段在替換設備時應對設備做好檢查維護……�！钡�這臺機器投入運行其管理情況是：司機上崗后未對該機進行檢查和維護，當班檢修工在該機使用前僅作啟動性能檢查不作全面檢查，該機調運中損壞的操作把手和電鈕等段均未修復即使用。

　　二、評析

　　令人深思的是，該礦1991年前曾一次評為市設備管理先進單位，如果本企業對設備管理的好作風能延續至今，如果司機、檢修工都能按設備的管理和維修規定辦事；如果……，事故決不會發生的。而今又為何要出現設備帶病運轉呢?從礦的一些干部議論中總結出兩點：一是在企業走向市場的新形勢下，注重經濟效益，重產出，輕投入，尤其是在安全上投入更少，應引以為戒；二是在轉換機制中，企業不應忽視安全自我約束機制。如維修費由部、礦統一提取和計劃使用改為各礦自主管理后，同樣在安全上投入少了。在走向市場經濟的當今，對安全管理如何強化自約機制，能按有關勞動安全標準、法規辦事，這是擺在所有企業面前的一個重要課題。——摘自《安全生產事故案例》（國家安全生產監督管理局安全科學技術研究中心）