一、事故概況
⒈事故單位：漣源市安平鎮漿江三礦。
⒉企業性質：村辦集體企業。
⒊事故時間：2007年11月5日14時。
⒋事故地點：三級暗斜井上車場。
⒌事故類別：運輸。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
⒎直接經濟損失：42.7萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
漿江三礦位于漣源市安平鎮漿江村境內,屬村集體企業個體承包經營，礦井所處井田地質單元為渣渡礦區漿江井田，礦區距漣源市城區北約17Km，漣源至桐樹的主干公路經過礦區，交通運輸比較方便。
礦井最低開采標高為-150m水平，現開采標高為-58m水平，該礦于2007年經婁底市煤炭局以婁市煤生監[2007]61號文批準與湘漣煤礦進行資源整合，關閉湘漣煤礦，保留漿江三礦。整合后以原湘漣煤礦主井作主井、以漿江三礦主井作風井。
礦井現有職工60人，其中井下職工42人。采用三班作業（早、中、晚班），八小時工作制。
㈡礦井基本情況
該礦井于1992年建井,1994年投產，設計生產能力1.0萬噸/年，整合后的生產能力4.0萬噸/年,2006年實際原煤產量1.2萬噸。
該礦屬合法煤礦，依法取得了“五證一照”。即：采礦許可證（證號：4300000531507），有效期至2006年12月，延續登記的手續正在辦理，調整后的礦區范圍已通過省國土資源廳預審；煤炭生產許可證（證號：X1810033064Y1），有效期至2006年12月30日；安全生產許可證（證號：湘MK安許證字〔2005〕1841號），有效期至2009年3月7日；工商營業執照[證號：4300001100545]，礦長資格證（證號：湘煤-0504135），有效期至2007年9月；礦長安全資格證（證號：A050394號），有效期至2008年5月29日。
漿江三礦由劉霞光任法人代表、劉克凡任礦長，由劉兆建任生產副礦長、劉建仁任安全副礦長、劉克喜任經營副礦長、曾偉雄任技術負責人，配備了瓦斯檢查員4名，負責井下生產現場的安全管理工作。
漿江三礦屬村辦集體煤礦，2004年4月由劉克凡等5人承包經營10年，總承包金為1380萬元。
礦區含煤地層為測水組，共含煤二層，從上而下分別命名為：3、5煤層。3煤層大部分被金盤侖斷層斷失，為不可采煤層；5煤層是區內的主要可采煤層，其厚度一般為1m，煤層傾角23°左右。礦區內地層走向北東～南西，傾向北西，傾角23度，呈一單斜構造，地面未見褶曲，總體構造屬筒單。
礦井水文地質條件：雨季礦井最大涌水量為10m3/h，旱季最小為1m3/h，正常涌水量為3m3/h，礦井水文地質條件簡單。
礦井工程地質條件：5煤層直接頂為砂巖，厚2.5m，灰黑色中厚層狀，一般為中硬頂板（Ⅱ級）。老頂為石英砂巖，灰～黑色，厚層狀，一般為堅硬頂板（Ⅲ級）。直接底為砂質泥巖、粉砂巖，灰色，薄層狀，皺紋狀層理，夾菱鐵礦結核，含泥質較高，易發生底鼓現象。礦井工程地質條件為中等。
根據湘煤行[2005]第303號文，該井屬煤與瓦斯突出礦井,相對瓦斯涌出量為23.35 m 3/t。煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃發火傾向。
礦井開拓：礦井采用斜井-暗斜井開拓方式，共劃分三個水平，分南北兩翼開采。一水平運輸大巷標高+115.0m，已采完；用暗斜井延深開拓二、三水平，二水平運輸大巷標高+8m ，已采完；現開采-58m～-20m水平（三水平）的測水組下段5煤層。
礦井采用走向短壁后退式采煤方法，爆破落煤工藝，機巷裝有“V”型電溜子運煤，回采工作面木支架支護，全部陷落法管理頂板。
礦井通風系統：礦井采用邊界式通風系統, 機械抽出式通風方法。風井安裝有二臺風機，工作風機為FBCZ№10/30型風機，電機功率30KW；備用風機為YBF№10型風機，電機功率15KW。
礦井排水系統：礦井采用三級排水，排水水泵為小潛水泵。
礦井供電系統：礦井由安平鎮35KV變電站架線10kv入礦，供電線截面積LGJ―3×70mm2，供電距離約15km。地面裝四臺變壓器，其中二臺S7－160/10/0.4型變壓器中性點接地供地面生產生活用電，一臺S7-200/10/0.4型變壓器中性點未接地專供井下生產用電，專供井下局扇用電采用S7-160/10/0.4型變壓器；礦井裝有250kw柴油發電機組作為備用電源；采用380V低壓下井。
礦井運輸、提升系統：水平運輸大巷均采用人力推車；礦井采用三級提升，主井、暗主斜井均使用JT0.8×0.6型絞車提升，電機功率22Kw，配用6×19-18.5型鋼絲繩，單鉤串車提升，軌距600mm，采用U-0.75型側卸式礦車。
地面及井下上、下車場未設專職掛鉤工和信號工，掛鉤和信號由一人兼任。斜井串車提升規定：提煤、矸石、料石等重車不超過2車，提空車時不超過4車，鋼絲繩連接不良、或裝置物超寬、超高時禁止發出開車信號。
礦井安全監控系統：該礦井配備有KJ-90型安全監測系統，部分采掘工作面安裝了瓦斯傳感器、總回風巷安裝了風速傳感器、安裝了一個局扇開停傳感器，但現在監控系統主機已壞，系統不能運轉。
㈣事故地點概況
本次事故發生在三級暗主斜井上車場。三級暗斜井坡度28.5°，斜長125m，主要用于提升、通風、行人之用。暗斜井上車場標高+6.3m，車場長度為6m，采用砌碹支護，凈高2m，凈寬2.1m，車場交叉點處凈寬1.6m，其中一邊安裝有風水管。
三、事故發生與搶救經過
2007年11月5日早班7時50分，生產副礦長劉兆建組織召開進班會，當時參加進班會有18人，其中采掘作業工人10人、絞車司機3人、把鉤信號工3人、推車工2人，另有生產礦長（當班帶班礦長）劉兆建。會上，劉兆建強調了要注意頂板、瓦斯、絞車不行人、行人不絞車、推車和絞車都不能放飛車等安全注意事項。當班井下安排了三個作業地點采煤，三級暗斜井井底沒有安排專職把鉤工和信號工，由三個采煤當頭的人將煤推出來后聯好鉤打信號絞車，上車場安排一人推車、把鉤、打信號。8點20分，作業人員一起下井到達各自的作業地點作業。
當班大約提升了20礦車煤，當井底最后還剩2礦車煤時，采煤當頭作業人員把鉤掛好后，等井下的人員全部走到上車場時（帶班礦長劉兆建走在最后），13時55分，絞車司機開始絞最后一鉤，4分鐘左右，礦車通過上變坡點后，絞車司機剎了車，把鉤工趙乾電立即去摘鉤，但摘不脫，趙乾電一直跟著礦車邊走邊摘，其人和礦車一起轉過交岔點后，趙乾電沒有返回來，絞車司機劉兆先立即走出絞車房來看是怎么回事。當劉兆先走到車場交叉點牛鼻子處，看到趙乾電的頭被礦車和交岔點牛鼻子擠壓碰傷到在地上，頭部流血，同時交岔點墻上也沾有血跡。
事故發生后，劉兆先立即打電話到二級絞車房，絞車司機劉高于接到電話，劉兆先告訴劉高于說劉乾電被撞傷了，劉高于接到電話后立即向地面調度室報告，并告訴劉兆先說帶班礦長劉兆建還沒到二級絞車房，等劉兆建到后立即向他報告。當劉兆建來到二級絞車房時，劉高于立即將事故情況告訴了劉兆建，劉兆建得知情況后，立即和劉高于一起趕往三級暗斜井上車場。劉兆先打完電話后，立即將劉乾電抱住，讓劉乾電躺在自己身上休息。14時20分，劉兆建、劉高于趕到事發地點后，立即察看劉乾電的傷情，發現他還有氣、心還在跳，但不能說話了。于是立即將劉乾電抬進一輛空礦車，并推往二級井底車場。15時左右，劉乾電被救出地面。劉乾電到過地面后，在地面等待的礦長劉克凡立即用車將其送往漣源市中醫院搶救。經過3個小時的搶救后無效死亡。
四、人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡（詳見附表3）；直接經濟損失42.7萬元，其中：人身傷亡支出費用31.7萬元、善后處理費用11萬元（詳見附表4）。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、三級暗斜井上車場不符合要求，變坡點至交岔點只有6m，緩沖距離嚴重不足；交岔點處的巷道凈寬只有1.6m，寬度不夠，存在嚴重的不安全因素。
2、礦車碰頭與插銷不配套，插孔太小，插銷和插孔聯接太緊，導致插銷扯不出。
3、把鉤工劉乾電跟著行走的礦車違章摘鉤，頭部被礦車擠壓到交岔點牛鼻上造成重傷不治死亡。
㈡事故間接原因
1、重大隱患排查治理不及時。三級暗斜井上車場太短、寬度太窄，推車和摘掛鉤不安全，但沒有及時整改消除隱患。
2、使用不合格的礦車和配套設施。礦車碰頭插孔和插銷不配套，沒有及時更換。
3、要害工種配備不足。斜井串車提升上下車場都沒有配備專門的把鉤、信號和推車工，把鉤、信號、推車一人兼任。
4、職工安全教育培訓不到位。把鉤工等要害工種安全意識差、素質低，缺乏基本的安全知識，自保、互保、聯保能力差。
5、該礦屬資源整合礦井，安全設施設計未經煤礦安全監察機構審批擅自組織施工。
㈢事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
六、責任認定和處理建議
根據事故調查組對事故有關責任人的調查取證，本次事故的有關責任者的責任認定及處理建議如下：
㈠建議不予追究責任的人員
1、劉乾電，把鉤工。沒有嚴格遵守煤礦安全管理制度和礦制定的《摘掛鉤操作規程》，安全意識差，違章摘鉤。對事故負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。
㈡建議給予行政處罰的責任單位和人員
1、劉克凡，礦長。安全投入不到位，要害工種配備不足，生產現場存在重大隱患沒有及時消除，使用不合格的煤礦設備和產品，對職工安全教育培訓不夠。對事故負主要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由漣源市安全生產監督管理局依法給予罰款叁仟元整的行政處罰。
2、劉建仁，安全副礦長。安全管理不到位，現場隱患排查不及時，職工安全教育培訓不到位。對事故負重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由漣源市安全生產監督管理局依法給予罰款壹仟元整的行政處罰。
3、漿江三礦存在安全培訓不到位、礦井重大隱患排查處理不及時、要害工種配備不足、未落實“四位一體”綜合防突措施、礦井安全監控系統和瓦斯抽放系統不完善等重大事故隱患，依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、第四十條規定，建議由婁底煤礦安全監察分局給予全礦停產整頓、暫扣安全生產許可證、礦長安全資格證、罰款人民幣拾萬元整的行政處罰。
七、防范措施和建議
㈠、提升斜井必須符合《煤礦設計規范》的要求，不符合要求的應立即進行整改。
㈡、強化安全管理。嚴格落實提升運輸各項安全管理制度和絞車、摘掛鉤等操作規程，嚴禁違章操作；嚴格落實領導干部下井跟班制度和隱患排查制度，對生產現場存在的事故隱患必須及時采取措施處理到位，堅決做到隱患排查不徹底、處理不到位不生產。
㈢、井口、井底必須配備專職信號工和掛鉤工，并設置完善的聲、光信號裝置。
㈣、加強對從業人員安全生產教育和培訓，提高員工安全文化素質，所有從業人員必須按規定進行崗前培訓，未經安全培訓的，不得上崗，特殊工種不得禁無證上崗。
㈤、嚴禁使用非煤礦專用的設備和產品，不合格的設備和設施必須及時修理或更換。
㈥礦井資源整合、改造安全設施設計未經煤礦安全監察機構審批同意前嚴禁組織施工。
㈦煤礦必須立即停產整頓。根據礦井存在的重大隱患制定切實可行的整改方案，明確整改項目、整改時限、整改范圍，落實整改責任人、整改資金、安全技術措施和應急預案，并將整改方案報上級煤礦安全生產監管部門備案。