一、事故經過

　　1992年10月21日16時30分，富拉爾基第二發電廠3號爐大修接近尾聲，鍋爐車間本體班按車間布置進行3號爐水冷壁清焦工作，工作前，班長劉XX在交待工作任務的同時，又布置了安全措施。要求參加工作的人員都要扎好安全帶，戴好安全帽。16時35分，劉帶領全班27人從13m處的人孔門先后進入爐內吊架上（吊架系爐內檢修用的活動載人、載物設備，1989年3月通過部級鑒定）。班長在檢查好每人都已扎好安全帶和戴好了安全帽后，與負責看管卷揚機值班員聯系送電，然后通知負責吊架升降操作的閻XX進行提升（操作器在吊架上），升到26.5m處停下，清完焦后，班長又發現29m處焦量較多，要閻再次提升，當閻按動提升開關時，吊架向上一抖動，以非正常速度下滑，滑至13m處被爐底斜水冷壁擋住顛簸，使吊架上的人員和跳板彈起，散落到吊架四周，由于顛簸，跳板打擊和人員之間碰撞，造成部分人員受傷。人員受傷情況：一人左小腿骨折，8人頭部、臉部被劃破皮，受到驚嚇，身體其他部位沒有受到傷害。由于班長劉XX從嚴要求，上吊架作業人員都戴好安全帽，系好安全帶，當發生事故時，對作業人員起到保護作用，否則，此次事故的后果將不勘設想。

　　二、事故原因

　　（1）直接原因：固定在卷揚機原滾筒上的外套筒（為適合吊架工作而加的）與原滾筒脫節，在吊架重量作用下，以原滾筒為軸，鋼絲繩牽著外套筒轉動，致使吊架失控下落。外套筒與原套筒脫解是由于固定外套筒的螺絲（15個M10）長期受升降吊架產生的剪切力全部被剪掉所致。

　�。�2）主要原因：用加裝外套筒壁上焊隔板來隔離鋼絲繩是1989年8月在改造吊架時采用的技改方案，從裝配結構分析，該方案不合理，埋下了重大設備隱患，其理由是原滾筒上的15個螺絲在改造前，是用來固定隔離鋼絲繩作用的隔板，并不能承受負荷轉矩作用，而在技改中，仍利用這15個螺絲固定新增裝的外套筒，此時，外套筒開始承受負荷轉矩作用，轉矩必然對固定螺絲產生剪切應力，導致了固定螺絲逐個被剪斷。

　�。�3）次要原因：技改方案在提出、確定及實施過程中，設計參與者及有關領導都沒有提出異議或補救措施，從而使這一不合理方案付諸實施。

　　三、暴露出的問題

　�。�1）檢修安裝工藝比較粗糙，現場勘察發現，固定外套的螺絲沒有上全（少兩個），內外筒裝配間隙過大。

　�。�2）技術管理工作出現漏洞。在查閱外套筒的加工圖紙時，始終沒有查到，也查不到計算資料。

　�。�3）管理工作跟不上現場實際需要，改造后的卷揚機沒有制定相應的維護制度。

　�。�4）領導之間互通情況不夠。吊架在改造過程中，項目負責人很少向主管領導匯報，主管領導也基本沒過問此事。

　　四、防范措施

　�。�1）更換該吊架的卷揚機，采用定型產品，如暫無定型產品，應重新設計分隔鋼絲繩的方式。象該廠鍋爐本體班班長那樣從嚴要求，從嚴管理。凡是登高作業所有參加作業人員，都要戴好安全帽，系好安全帶，互相監督檢查，確保人生安全。檢查該廠二期吊架卷揚機是否存在同一問題。

　　（2）通知曾采用富二廠吊架卷揚機方式的電廠，要求其停止使用。

　�。�3）嚴格履行技改項目的手續和技術資料的存檔，同時應對新上項目制定相應的檢修標準和維護制度。

　�。�4）研制吊架后備保護裝置。以增加安全可靠性。