一、事故前運行方式:

　　#2機組運行，負荷300MW；#1機組備用。#2機組6KV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6KV B段由#2高公變帶，公用6KV A段由公用6KV母線聯絡開關帶；化學水6KV B段母線由公用6KV B段帶，化學水6KV A段母線由母聯開關LOBCE03帶，6KV A段公用母線至化學水6KV A段母線電源開關LOBCE05在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水6KVA段進線刀閘LOBCE01在間隔外。

　　二、事故經過：

　　2006年6月10日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周××根據發電部布置，安排#1機組人員本班恢復化學水6KV A段為正常運行方式，即將化學水6KV母線A、B段分別由公用6KV A、B段帶。接班后，#1機組長侯××分配副值李金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的系統圖并進行打印。

　　19:40，侯××帶著李××與值長報告后便帶著化學水6KV系統圖前往現場操作，值長同意（沒有簽發操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV配電間檢查公用6KVA段至化學水6KVA段LOBCA05開關在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學水6KV配電間，經對6KV A段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯××將刀閘車推入試驗位置，關上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動過程中進線刀閘發生“放炮”。

　　三、造成的后果

　　刀閘放炮后，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22:10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水6KV B段母線恢復送電，系統恢復運行。

　　化學6KV A段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。

　　刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積12％，其中3度燒傷約4％，住院進行治療。

　　本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

　　四、原因分析:

　　1、執行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候××、李×二人執行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的“標準”操作票（發電部以前下發的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執行操作時，也沒有執行自己草擬的操作步驟。候××、李×二人去執行電氣操作任務，操作人和監護人分工不明確，執行過程中對各操作步驟未執行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發揮操作人、監護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

　　2、候××、李×二人執行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演；在檢查LOBCA05開關接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。

　　化學6kV A段母線通過聯絡開關處于帶電狀態，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位（檢修狀態），在恢復系統的過程中，因操作次序錯誤，在操作LOBCE01從試驗位置推入到工作位置的過程中，發生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

　　3、運行崗位安全生產責任制落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司“兩票”規定，值長做為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發操作票便同意到現場執行操作，因認為候××是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發揮相應的作用，使無票操作行為得以延續。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

　　4、輔控系統五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置，擬改進的輔控微機五防裝置尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現系統性防止誤操作。

　　五、暴露的問題:

　　1、公司由基建到生產的轉型、規范過程中，安全生產管理不扎實，尤其是兩票三制執行上效果不佳，只注重了制度和標準體系的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節現象。各級安全生產責任制落實嚴重不到位，未能真正實現安全生產責任制“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際的要求存在較大差距。

　　公司對屢次發生的兩票問題以及執行崗位職責不到位的事件重視不夠，處理力度不足。

　　2、發電部運行管理存在嚴重的不到位現象，做為運行管理的主管部門，對執行公司規章制度和有關兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產分析會提出的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

　　3、值長安全生產意識差，運行操作把關不嚴，現場管理不到位，本值生產工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產“五同時”原則。

　　4、運行人員安全作業意識不強，對執行操作票制度認識不高，存在“無票作業”的嚴重違章現象。運行人員技術水平低，對系統的狀態掌握不清，缺乏基本的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足

　　5、發電部運行規程不完善，對輔控6KV系統電氣倒閘操作規范不足，技術支持不到位，技術管理不完善。

　　6、LOBCA05開關接地刀在合上位置是＃2機組小修中“6.3KV公用母線停電小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5月16日運行人員收票時沒有恢復系統備用，沒有恢復全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉開，系統未恢復”，違反電氣工作票使用規定，運行日志沒有進行記錄。再次暴露出運行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發生埋下了禍根。

　　發電部了解到化學水6KV A段未恢復的情況后，于5月21日要求運行值班人員恢復系統到正常運行方式，同時寫了一份操作票傳給運行值長，經多日各值都沒有執行，運行指揮、執行中斷，監督督辦不到位。

　　7、事故調查分析過程中，檢查化學6kV A段母線聯絡開關LOBCE過流保護未投，且保護定值與定值單不符，致使B段電源開關越級跳閘。反映出技術監控管理不到位和設備點檢不到位的問題，同時也暴露出化學系統設備移交生產存在地漏洞。

　　六、防范措施和應汲取的教訓:

　　1、6月14日，全公司召開安全生產特別會議，通報“610事故”的初步調查分析情況，提出安全生產的措施和要求，王灘發電公司生產、安監全體人員，各管理部室高級主管以上人員，各生產外協承包單位班長以上人員參加會議。深刻剖析本次事故發生的根源，認真吸取事故教訓，狠抓安全生產責任制的落實，解決管理松懈、要求不嚴、執行力差、標準不高等問題，堅決剎住無票作業和違章作業的不良行為。會后，全公司范圍安排安全活動日專項活動，展開深入討論，人人談體會、定措施。

　　2、開展一次安全生產規章制度宣慣活動，認真學習和領會集團公司和大唐國際有關安全生產的制度體系，提高生產人員對制度的了解和理解，提高執行章制的自覺性。結合章制宣慣，全公司開展一次“兩票三制”專項整治行動，再次對照集團公司、大唐國際安全生產一號文，結合安全生產會議精神和安總提出的重點工作要求，結合安全生產月各項活動安排和集團公司“安全質量專項治理”活動，以“三對”的方式全面查找王灘發電公司安全生產各環節、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產意識和責任感，掌握安全生產管理的要領，努力在短時間內消滅各種違章行為。

　　3、加強運行人員技術培訓，提高運行人員技術素質。開展一次針對輔控系統電氣操作的全員實際演練考核。充分利用學習班時間有計劃地安排培訓內容，盡快使全體運行人員能夠適應崗位技術要求。

　　4、加強運行技術支持能力的提高，抓緊系統圖和運行規程的修編完善工作，規范各種運行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發生。

　　5、加快輔機系統微機“五防”閉鎖裝置的改造，從本質上解決安全生產的物質條件，實現本質安全。

　　6、采取管理責任上掛的考核機制，將安全生產責任部門負責人考核提到公司直接考核。安全生產監督考核實行即時考核公示制，對發生的各種違章現象和不安全事件進行即時考核合公示，增強警示效果。

　　7、對全廠保護進行一次普查，進一步完善二次系統防“三誤”措施，保證全廠保護裝置正確投入。

　　8、加快運行管理支持系統的投用，完善兩票管理手段。

　　七、責任分析

　　1、#1機組長候××負責執行本次電氣操作任務，不使用操作票進行電氣操作，嚴重違反安全作業規程和兩票管理有關規定；在無票操作中，操作程序錯誤、檢查設備不認真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設備系統的真實情況，執行操作不認真；安全意識淡泊、隨意性大，無票操作的同時，也沒有進行危險點分析；進行現場操作時，侯、李二人分工不明確，侯本應是監護人，但在操作過程中又干了操作人的工作。因此，#1機組長候××是本次事故的直接和主要責任者。

　　2、李×是替班副職，在本次操作中應是操作人角色，在與機組長一起進行電氣操作操作過程中，沒有起到應用的作用，對執行的任務心中沒數；操作過程中，對違反相關制度現象認識不足，只按機組長的指令盲目執行。做為操作人員，李×對本次事故負有次要責任。

　　3、值長周××做為當值得安全生產第一責任者，承擔著當值得安全發供電的領導職責，安排運行操作任務時，違反了安全生產“五同時”原則，沒有及時發現和制止電氣操作無票作業；安全意識差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認為本值“最高水平”的電氣專業出身的機組長可以無票作業、不會發生意外，存在嚴重的失職現象。因此，周××也是本次事故的主要責任者之一，并負直接領導責任。

　　4、運行人員工作存在很大的隨意性，本次發生的事故，暴露出運行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發電部管理不到位、措施不得力的問題，未能將公司各項規章制度進行有效的宣慣；從機組長候印平和副值李金的表現發現，運行人員的技術業務素質存在嚴重不足，暴露出生產準備、運行崗位技術培訓存在不足，對運行人員學技術激勵不夠。發電部做為運行管理的主管部門，對本次事故負有不可推卸的責任，部長趙玉龍、副部長均負有直接管理責任。

　　5、5月16日，運行人員收回檢修電氣第一種工作票時，運行當班機組長孟××違反電氣工作票管理規定，在沒有拆除接地線的情況下終結了工作票，也沒有將詳細情況在運行日志中進行記錄，留下了事故的隱患，調查過程中說不出適當理由；運行高級主管呂××發現系統工作票終結而開關未恢復正常方式后，于5月21日要求前夜班運行值恢復系統，但運行人員并未執行，到6月10日，再次要求運行人員恢復系統，期間系統長時間處于不正常的運行狀態，專業督辦力度不足，管控不利。因此，孟××、呂××對本次事故負有一定責任。

　　6、本次惡性電氣誤操作事故的發生，問題發生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發生，暴露出王灘電廠安全生產責任制沒有得到有效落實;暴露出安全生產基本管理制度不能可靠執行；暴露出安全管理工作缺乏橫到邊、縱到底的管理手段;也暴露出員工培訓工作中現場操作技能培訓缺位的問題，公司領導對本次事故的發生負有相應的領導責任。

　　八、對事故責任者的初步處理意見

　　對事故責任者按本公司安全生產獎懲規定公司進行處理，公司領導按干部管理權限請大唐國際進行處理。