1990年6月9日，富拉爾基第二發電廠變電班，在清掃110kv外母線電壓互感器的作業中，因安全措施不完善，工作中監護人監護不到位，造成工作組成員誤登運行中的帶電間隔，由于安全距離不夠，引弧感電，電擊后從7.5m 高處墜落，因傷勢過重，搶救無效死亡。

　　一、事故經過

　　6月9日，富拉爾基第二發電廠變電班按計劃進行110kv外母線、互感器的瓷瓶清掃工作。在辦理工作許可手續時，運行工作許可人指出，工作負責人變更了，重新簽發工作票。原來工作票上的工作負責人程XX因家中有事，沒上班，改由王XX擔任。王說領導都開會去了，找不到人，我就替程簽了吧，并在工作負責人欄內簽了程XX的名字，工作許可人也沒表示反對。就這樣雙方辦理了工作許可手續。

　　8時20分，工作負責人王XX帶領工作組進行變電所工作。開工前，王交待了此項工作的安全措施，注意事項，并著重強調了羊角絕緣子不能擦，因為一側有電。但這個交待并沒有引起所有工作人員的重視。工作正式開始。

　　8時29分，在110kv二鋼線外隔離開關處突然放電起弧。工作負責人王×正站在110kv母線的北側，聽到放電巨響，并伴有喊叫。就見一團火光從110kv外母線南側平臺掉下，另幾名工人趕到，將感電并起火的潘XX身上的火撲滅。立即送醫院搶救，但終因潘傷勢過重于當天晚間死亡。

　　二、事故原因

　�。�1）此次檢修工作開工前，臨時更換的工作負責人雖向全體工作組人員做了安全交待，并特別強調“羊角瓷瓶不能擦”。但工作人員潘XX并未給予高度重視。工作負責人分配她擦二富線的立瓶，但她沒核對清設備名稱誤登上運行中的二鋼線間隔的A相立瓶構架。由于左手拿著濕抹布引起放電，衣服起火。從7.5m高處墜落。因傷勢過重而死亡。

　　潘工作中不注意聽工作負責人作安全講解，又不核對清楚設備名稱造成錯登設備，是造成這次事故的直接原因。

　　（2）這次事故暴露出檢修工作組織的不周密。事先安排的工作負責人、工作組成員都發生了變更，本應重新簽發工作票，但因為車間領導去開分就沒重新辦理。

　　三、暴露出的問題

　　（1）工作票所要求布置的安全措施不完善。如工作地點沒有用圍欄圍上，工作地點帶電的運行設備沒有懸掛警告標志，或將其用圍欄圍在工作地點之外。就其工作票本身來看，沒有起到保障作業者人身安全的作用，所以這份工作票是不合格的。

　�。�2）這次工作除工作負責人王XX是當然的工作監護人外，沒再另設其他監護人。這樣使部分工作人員工作失去有效監護。這對部分停電且較大工作范圍來說是很危險的。

　　四、防范措施

　�。�1）凡工作范圍較大，又是部分停電或危險性較大的工作，必須增設監護人，監護人認真履行監護職責，實行有效監護。

　�。�2）應認真執行檢修工作票制度，保障工作人員人身安全。工作地點的運行設備，保留帶電的部位，應與檢修設備用圍欄隔斷，懸掛警告標志等安全措施。

　�。�3）工作票中的工作負責人變更，必須按規定重新辦理工作票。

　�。�4）認真開展作業前的危險點分析，宣讀完工作內容、作業范圍、講解鄰近帶電部分，對工作組成員進行必要的提問，使所有參加作業的人員都清楚工作內容、范圍、安全注意事項后方可開始工作。