某公司雙氧水車間爆炸火災事故
    2004年4月22日8時許，位于浙江寧波北侖石橋的浙江善高化學有限公司雙氧水車間發生爆炸火災事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49歲)、1人受傷(傷者，紀成儉，男，33歲)，直接經濟損失302．63萬元(浙江中洲資產評估有限公司出具的《浙江善高化學有限公司雙氧水車間4，22事故直接受損財產定損(資產評估報告書>》為依據，并由該公司承擔解釋權)。死、傷者均系浙江二建工藝設備安裝公司正在雙氧水車間拆除保溫腳手架的職工。
    事故發生后，寧波市政府立即啟動事故應急救援預案，市公安消防部門緊急調動北侖、市區、鎮海煉化、港務集團等22輛消防車及消防艇等消防救援力量投入撲救；市環保部門對事故現場及周邊地區大氣環境進行全面檢測，從檢測結果看，未檢測到有毒有害氣體。中午11時左右，雙氧水裝置大火基本被撲滅，現場得到控制，中午12時左右，大火全部撲滅。4月22日，該公司氯堿生產系統全面停產整頓。
    為調查和處理這次爆炸火災事故，由浙江省安全生產監督管理局、省公安廳、省總工會和寧波市、北侖區相關部門及有關技術專家組成“浙江善高化學有限公司‘4·22’爆炸事故省、市聯合調查組”。
    1．企業概況
    浙江善高化學有限公司系浙江省經濟建設投資公司和香港浙經有限公司合資興建的化工企業，成立于1989年9月，注冊資金1420萬美元，總投資逾2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，工作時間實行甲、乙、丙、丁四班制，年生產能力離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。2003年公司實現銷售額逾3億元，上交稅收1780萬元。發生爆炸火災事故的車間是2000年10月投產的雙氧水裝置，該項目投資決算近6500萬元，裝置采用的是葸醌法鈀催化劑氫化技術，技術來源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設計所設計，項目于2003年8月通過竣工驗收。2003年10月，浙江善高化學有限公司委托寧波市寰球安全評價中心對l0萬噸／年離子膜燒堿和4萬噸／年雙氧水裝置進行安全現狀綜合評價，并通過專家評審。
    2．事故經過
    2004年4月6日至16日，該公司根據計劃安排，對所有生產裝置實施年度停產大檢修。4月13日氯堿系統大修結束，恢復生產；4月16日雙氧水車間大修結束，并于當日23時50分開始開車。2004年4月21日10時56分，因外電網波動，引起全廠連鎖停車，同日13時25分氯堿系統恢復開車，16時雙氧水車間恢復開車。根據分析和DCS記錄的曲線，雙氧水裝置運行狀況正常。2004年4月22日8時左右，該廠雙氧水崗位的操作員張車祥和許義一起到雙氧水崗位的操作室，與21日20時到22日8時上班的操作員朱清善交接班后，換上工作服，準備去巡檢，走到門邊，正伸手去推門時，就聽到“嘶嘶”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，這時車間內馬上濃煙滾滾，張車祥怕第二次爆炸，趕緊到操作室放工具箱的墻角里躲起來，與此同時，張車祥看到許義打開了窗門，就與許義從窗口跳下去，經過雨棚落到地上，然后迅速逃離現場。當時正在雙氧水車間4樓拆除管道保溫腳手架的潘光明、紀成儉(浙江二建工藝設備安裝公司職工)，聽到爆炸聲后，在迅速逃離現場過程中，潘光明從二樓樓梯拐角處逃生不及被大火燒死，紀成儉從二樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷，被送往寧波市第二醫院治療。
    3．事故原因
    發生爆炸火災事故車間是2002年12月投產的雙氧水裝置，年產雙氧水4萬噸。通過對事故現場的勘查和對相關人員進行調查取證、筆錄，并進行了詳細的綜合分析，調查組認定這是一起“違規操作引起的爆炸火災事故”。
    (1)直接原因
    雙氧水車間內氧化殘液分離器排液后，操作工未按規定打開罐頂的放空閥(事故現場發現的放空閥是關閉的)，造成氧化殘液分離器內殘液中的雙氧水分解產生的壓力得不到及時有效的泄壓，使之極度超壓，導致氧化殘液分離器發生爆炸；爆炸碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環工作儲槽的管線，致使氧化氣液分離器內的氫氣和氫化液噴出，發生爆炸和燃燒，氧化塔內的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災，造成了1人燒死，1人燒傷。
    (2)間接原因
    這起事故的發生，暴露出浙江善高化學有限公司領導對安全生產重視不夠，管理不力，安全生產管理機構不健全，配備的專職安全干部沒有經過專門培訓，未做到持證上崗等問題。公司建立10年來，設備、技術較先進，管理有一定基礎，也沒有發生過重大事故，因此，在安全生產上產生了麻痹思想，安全生產意識淡化。
    ①公司安全生產目標管理不夠明確，安全責任制沒有層層分解，安全責任月沒有簽訂落實到班組和職工；部門之間配合不協調，工作出現推諉現象；對員工的安全教育和培訓不到位，對員工中出現的“三違”現象監督不力，處理不嚴，導致職工違規操作，釀成事故。
    ②公司為提高雙氧水質量和生產能力的技措改造，未按《危險化學品安全管理條例》的要求，報有關部門審批，也沒有經原設計單位確認。
    ③雙氧水生產線改造后，未對設備設施運行情況及時進行有效監控。在生產報表中反映的整個雙氧水工藝控制指標中，事故發生前連續三個分析數據氧化液酸度為1毫克／升，沒能對酸度低、氧化殘液的穩定性變差，會加速殘液中雙氧水的分解，導致氧化殘液分離器壓力升高等異常狀況采取有效的安全措施。
    ④公司消防設備不完善，消防水源不足，自防自救能力差。盡管制定了危險的化學品事故應急救援預案，但預案不全面、不系統，平時演練不夠，對突發事故未能采取有效措施予以消除。
    ⑤黎明化工研究院設計所工藝設計不盡合理，對氧化殘液分離器的危險性認識不足，工藝設計中對該設備位置設計不當，未在氧化殘液分離器的工藝流程圖上設計壓力表和泄壓裝置。
    4．事故性質
    這是一起違規操作所引起的責任事故。
    5．事故責任認定以及事故責任者的處理建議
    ①浙江善高化學有限公司領導對安全生產重視不夠，安全生產管理機構不健全，安全監督管理不到位，應急救援預案制定不完善，公司對擴大雙氧水生產能力的技措改造未按國家有關規定進行報批，對這起事故的發生負有重要管理責任。建議由寧波市安全生產監督管理局根據《安全生產法》和《危險化學晶安全管理條例》的有關規定，對善高化學有限公司處以50萬元的經濟處罰。
    ②公司的法人代表董事長張植云，作為企業安全生產第一責任人，對安全生產重視不夠，監管不力，對這次事故的發生負有主要領導責任，建議行政記大過處分，并處以5萬元的經濟處罰。
    ③公司總經理壽鋒，作為安全生產主要責任人，盡管上任才4個月，但對安全生產工作抓得不力，責任心不強，對這次事故的發生負有領導責任，建議行政記過處分，并處以2萬元的經濟處罰。
    ④公司總工程師付建永，是企業安全生產分管領導以及安全生產直接責任人，在雙氧水車間擴產技措改造中，作為項目總負責人，采取的工作措施不力，無正規設計和履行項目審批程序，指揮不當，安全管理失職，對這起事故的發生負有直接領導責任，建議浙江善高化學有限公司董事會撤銷其總工程師職務。
    ⑤公司雙氧水車間支持工程師周文斌，具體負責雙氧水裝置技措改造中工藝、技術等具體工作，未能按國家有關安全生產法律、法規要求履行職責，對雙氧水氧化殘液分離器存在設備上的安全隱患以及安全操作規程不完善，未能提出有效整改措施，嚴重失職，對這起事故發生負有直接管理責任，建議司法機關立案查處。
    ⑥公司雙氧水車間大班長沈國華，平時對操作人員管理不嚴，教育不力，對職工違規操作以及隨意操作現象制止不力，安全生產意識差，工作嚴重失職，對這起事故的發生負有主要責任，建議給予開除公職處分。
    ⑦公司雙氧水車間操作工余海良，負責該車間一樓(事故發生工段)各崗位的安全操作與檢查。在當班巡回檢查中，曾檢查過雙氧水氧化殘液分離器放空閥，但未將放空閥開啟到正常狀態，導致氧化殘液分離器超壓爆炸，釀成事故的發生，對這起事故負有直接責任，建議司法機關立案查處。
    ⑧公司其他相關責任人由善高化學有限公司按公司的有關規定給予相應處理，并將處理意見報省、市安全生產監管局備案。
    ⑨黎明化工研究院設計所對雙氧水生產工藝部分設備設計上的不足，應盡快查明責任，并對相關責任人進行嚴肅處理。
    6．防范整改措施
    ①浙江善高化學有限公司要深刻吸取“4·22”事故的沉痛教訓，舉一反三，真正從思想上高度重視安全生產，把安全生產放在各項工作的首位，抓緊抓好，杜絕各類事故的發生。
    ②全面落實安全生產責任制，層層分解落實到每個員工，并建立起嚴格的獎懲考核制度，要進一步完善安全組織機構，強化安全管理人員、危險化學品操作人員、特種作業人員的自我保護意識，認真開展反“三違”活動，堅決杜絕“三違”現象發生。
    ③進一步健全安全生產規章制度，全面檢查安全、工藝、設備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規程，加強設備監控管理，嚴格化工現場巡檢制度，并嚴格執行。
    ④加強公司義務消防隊建設和業務訓練，保證安全生產投入，完善消防設施的建設，提高自防自救能力。修訂完善危險化學品事故應急救援預案，并做到經常演練。
    ⑤寧波經濟技術開發區經發局應加強對管轄區內危險化學晶生產企業的管理，加強日常監督檢查，防止類似事故的再次發生。
    ⑥浙江省經濟建設投資公司作為善高化學有限公司的經濟投資方，要認真吸取這次爆炸火災事故的教訓，加強下屬單位安全生產教育和管理，防止此類事故的再次發生。