2004年11月24日8時40分左右，大連大連新天地廣場FJ商業(yè)城施工現(xiàn)場，發(fā)生3名電梯安裝的工人，從電梯井道內(nèi)墜落當(dāng)場摔死。 

　　一、事故詳細(xì)經(jīng)過： 

　�。ㄒ唬╉�(xiàng)目開發(fā)與施工背景 

　　大連新天地廣場建設(shè)項(xiàng)目系大連FJ商業(yè)城有限公司（以下簡稱為商業(yè)城公司）投資開發(fā)。新天地廣場建設(shè)工程由大連市LG工程建設(shè)監(jiān)理公司（以下簡稱為監(jiān)理公司）監(jiān)理，大連圣鑫建設(shè)工程有限公司承包建筑主體工程施工。 

　　2004年6月15日，商業(yè)城公司（甲方）與大連XM電梯有限公司（乙方，以下簡稱為XM公司，XM公司大連分公司為合同執(zhí)行單位）簽訂《電/扶梯供貨合同》和《電/扶梯安裝合同》，約定由乙方為大連新天地廣場項(xiàng)目提供電/扶梯設(shè)備，并負(fù)責(zé)安裝和調(diào)試工作；還約定未經(jīng)甲方同意乙方不得分包電梯安裝工程。同日，商業(yè)城公司為甲方、XM公司為乙方、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)DA電梯安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱為電梯安裝公司）為丙方，三方又簽訂《電/扶梯安裝合同補(bǔ)充協(xié)議》和《電梯井道分割鋼梁制作、安裝工程補(bǔ)充協(xié)議》，協(xié)議約定：丙方為乙方委托的電/扶梯的安裝方，丙方已經(jīng)充分了解甲乙雙方簽定的《電/扶梯安裝合同》，并聲明遵守該合同的約定，承諾履行該合同關(guān)于電/扶梯的安裝義務(wù)，乙方保證對丙方履行該合同的行為及后果承擔(dān)連帶責(zé)任。 

　�。ǘ�）事故經(jīng)過 

　　2004年8月，電梯安裝公司法人代表王A，將新天地廣場項(xiàng)目電/扶梯安裝工程交由本公司職工韓＊，由韓＊擔(dān)任該項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)電/扶梯的安裝工作。8月5日，韓＊到新天地廣場進(jìn)行了現(xiàn)場勘察，8月中旬以后，隨著電/扶梯設(shè)備陸續(xù)進(jìn)入現(xiàn)場，由韓＊負(fù)責(zé)組織開始了電/扶梯的安裝作業(yè)。10月15日，G31電梯（發(fā)生事故的電梯）設(shè)備進(jìn)入現(xiàn)場后，現(xiàn)場安裝人員人手不夠用。原在韓＊手下工作的孫A說自己能夠安裝電梯，要求獨(dú)自承包G30、G31電梯的安裝工程。經(jīng)電梯安裝公司法人代表王A同意，韓＊就與孫A約定，由其獨(dú)自承包G30、G31電梯的安裝工程，每層安裝費(fèi)650元，并且約定安全責(zé)任由孫A自己負(fù)責(zé)，韓＊負(fù)責(zé)與甲方的聯(lián)系工作和與土建的配合工作。 

　　隨后，孫A便自行組織人員，沒有按電梯安裝公司的《大連新天地廣場電/扶梯安裝施工組織設(shè)計(jì)》在電梯井道內(nèi)搭設(shè)腳手架進(jìn)行電梯安裝施工的要求，而是自行制作了電梯井道內(nèi)簡易升降裝置，開始了G31電梯的安裝作業(yè)。 

　　此后，韓＊發(fā)現(xiàn)了孫A此種電梯安裝作業(yè)行為并制止過，但孫A說吊籠只用于載物不載人，韓＊就沒再制止。XM公司大連分公司安裝科經(jīng)理梁＊，沒有發(fā)現(xiàn)大明公司的違法、違約分包電梯安裝工程，沒能及時制止孫A的此種電梯安裝作業(yè)行為。監(jiān)理公司項(xiàng)目總監(jiān)王Y為大明公司《大連福佳天地廣場電/扶梯安裝施工組織設(shè)計(jì)》的審批人和專管電梯安裝作業(yè)的監(jiān)理工程師王D，也發(fā)現(xiàn)了孫A此種電梯安裝作業(yè)行為，但對這種沒有按施工組織設(shè)計(jì)的安裝作業(yè)行為沒有及時糾正和行使停工權(quán)。商業(yè)城公司監(jiān)督檢查工作不細(xì)致，也沒有發(fā)現(xiàn)大明公司的違法、違約分包電梯安裝工程，沒能及時制止孫A的此種電梯安裝作業(yè)行為。 

　　11月24日8時40分左右，孫A與自行找來的孫B、董＊三人，在G31電梯井道一樓登上自制簡易升降裝置的吊籠，吊籠上同時裝兩臺電焊機(jī)和其它零件，約有半噸重。控制吊籠升降的電鈕也在吊籠上，由吊籠上的人員控制吊籠提升。吊籠上升到28層時，固定主卷揚(yáng)鋼絲繩的滑車損壞，吊籠于失重狀態(tài)下墜落至26層，此時主卷揚(yáng)鋼絲繩已被抻緊，但由于吊籠下降的巨大慣性力，導(dǎo)致吊籠頂橫梁被拽掉，最終吊籠解體，孫A、孫B、董＊三人與吊籠及載物一同從26層墜落至一樓電梯井底部，三人當(dāng)場死亡。 

　　二、事故原因分析： 

　　事故發(fā)生后，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，市、區(qū)兩級相關(guān)部門參加，組成了聯(lián)合事故調(diào)查組，并聘請了有關(guān)技術(shù)專家組成了事故現(xiàn)場技術(shù)鑒定組，進(jìn)行了事故現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定工作。經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察情況、調(diào)查取證材料和技術(shù)鑒定結(jié)論等有關(guān)資料進(jìn)行匯總和研究，事故調(diào)查組認(rèn)定此起重大事故是由于違反操作規(guī)程、違法自制簡易升降裝置、違法分包工程、安全管理不善等造成的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，發(fā)生的具體原因如下： 

　　（一）直接原因 

　　1．孫A作為電梯安裝工人，未取得電梯安裝維修特種作業(yè)操作證就從事電梯安裝作業(yè)，自行組織無電梯安裝維修特種作業(yè)操作證人員，且不進(jìn)行三級安全教育就從事電梯安裝作業(yè)；不具備法人資格和無特種設(shè)備（電梯）安裝資質(zhì)，違反有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定獨(dú)自承包電梯安裝工程。孫A的違章作業(yè)、違法承包行為是導(dǎo)致本次事故的直接原因。 

　　2．孫A自制簡易升降裝置的強(qiáng)度不夠，并且將裝置用于載人升降，在發(fā)生裝置的吊籠墜落事故時，造成本人與另外兩名安裝工人死亡。孫A自制簡易升降裝置的強(qiáng)度不夠也是導(dǎo)致本次事故的直接原因。 

　�。ǘ�）間接原因 

　　1．電梯安裝公司（電梯安裝B級資質(zhì)）違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十四條的規(guī)定，違反《電/扶梯安裝合同》有關(guān)條款的約定，未經(jīng)請示甲方（商業(yè)城公司）同意，擅自將特種設(shè)備（電梯）安裝工程分包給不具備法人資格和特種設(shè)備（電梯）安裝資質(zhì)的本公司職工孫A；對A及其自行找來的作業(yè)人員不審查特種作業(yè)操作證，不進(jìn)行三級安全教育；對孫A的電梯安裝作業(yè)缺乏必要的安全技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，以包代管，對孫A違反施工組織設(shè)計(jì)的電梯安裝行為未強(qiáng)行制止，致使作業(yè)隊(duì)伍在不具備安全生產(chǎn)條件下進(jìn)行電梯安裝作業(yè)。電梯安裝公司違法分包和對作業(yè)隊(duì)伍疏于安全管理是造成本次事故的主要原因。 

　　2．XM司大連分公司（電梯安裝B級資質(zhì)）內(nèi)部管理機(jī)制不完善和規(guī)章制度不健全，造成公司內(nèi)部各部門職責(zé)不清、安全監(jiān)督責(zé)任不落實(shí)，致使在新天地廣場電/扶梯安裝工程中對乙方電梯安裝公司的安全監(jiān)督工作責(zé)任不落實(shí)；對電梯安裝公司違反法律、法規(guī)的規(guī)定和《電/扶梯安裝合同》有關(guān)條款約定，擅自分包特種設(shè)備（電梯）安裝工程的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)、糾正和制止，對孫A違反施工組織設(shè)計(jì)的電梯安裝行為未及時發(fā)現(xiàn)和制止。XM公司大連分公司對大明公司疏于安全監(jiān)督是造成本次事故的間接原因，也是重要原因。 

　　3．監(jiān)理公司對新天地廣場建設(shè)工程項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理工作有疏漏，沒有依法行使好《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條賦予的安全監(jiān)督管理的職權(quán)；對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的孫A違章作業(yè)、違反施工組織設(shè)計(jì)的電梯安裝行為沒有下達(dá)強(qiáng)制停工指令。監(jiān)理公司沒有正確履行法律法規(guī)賦予的安全監(jiān)督管理職責(zé)是造成本次事故的間接原因。 

　　4．商業(yè)城公司內(nèi)部安全管理存在漏洞，對新天地廣場項(xiàng)目有關(guān)施工單位的安全監(jiān)督和檢查工作有疏漏，對特種作業(yè)人員執(zhí)證情況、三級安全教育情況監(jiān)督檢查工作不細(xì)致；對合同對方（施工單位）的履約行為監(jiān)督管理不嚴(yán)，對電梯安裝公司違反法律、法規(guī)的規(guī)定和《電/扶梯安裝合同》有關(guān)條款約定的分包行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。商業(yè)城公司對施工單位的監(jiān)督管理和檢查工作不到位，是造成本次事故的另一間接原因。 

　　三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施： 

　　（一）電梯安裝公司 

　　應(yīng)立即全面停產(chǎn)整頓，將所有的電梯安裝工程及其它有關(guān)工程全部停下來，重新自查或外請有關(guān)單位協(xié)查安全管理體系中存在的問題。建立安全生產(chǎn)保證體系、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全技術(shù)操作規(guī)程以及相關(guān)的內(nèi)業(yè)管理體系。在確保安全生產(chǎn)管理機(jī)制能夠正常運(yùn)行、能夠保證生產(chǎn)作業(yè)安全進(jìn)行時，再考慮工程復(fù)工。 

　�。ǘ�）XM公司 

　　1．XM公司在事故發(fā)生當(dāng)天，已經(jīng)立即宣布全國所有安裝工地停工整改，經(jīng)整改檢查合格后，方可重新開工。召集分公司安全擔(dān)當(dāng)和安裝經(jīng)理到大連開會，制定所有安裝工地檢查計(jì)劃；各分公司將所有工地檢查結(jié)果報(bào)XM公司總部；經(jīng)總部批準(zhǔn)后，各工地方可重新開工。 

　　2．簽署緊急通知部署應(yīng)急措施，將事故通報(bào)所有員工及分包商；要求所有監(jiān)督管理人員加強(qiáng)對現(xiàn)場的檢查工作和對違章行為的處理力度。 

　　3．對所有安裝公司重新進(jìn)行安全體系評價，不符合要求即解除合作關(guān)系；對所有具有FPA資格的員工重新進(jìn)行能力評價，不符合要求的取消FPA資格，進(jìn)行崗位調(diào)換；吸取事故教訓(xùn)，對事故責(zé)任者予以追究責(zé)任，并完善對安裝工地的安全管理。 

　　4．要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理機(jī)制完善和規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制的健全工作，建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)各級管理部門的安全生產(chǎn)責(zé)任；加強(qiáng)對安裝單位的技術(shù)支援和安全監(jiān)管工作，加強(qiáng)電梯安裝現(xiàn)場的監(jiān)督檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并有效制止安裝現(xiàn)場的違章作業(yè)行為，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。 

　　5．鑒于電梯安裝公司安全管理的現(xiàn)狀，遠(yuǎn)不能滿足國家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)要求，因此 對該公司的安全管理工作進(jìn)行全面的、嚴(yán)格的審查，幫助其建立起完整的、健全的安全管理體系。 

　　（三）監(jiān)理公司 

　　要加強(qiáng)對所有監(jiān)理工作人員進(jìn)行有關(guān)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)工作，使之進(jìn)一步提高工程監(jiān)理工作水平和能力；要對建設(shè)工程項(xiàng)目從嚴(yán)監(jiān)督管理、對違章作業(yè)行為堅(jiān)決制止，保障建設(shè)工程項(xiàng)目施工的安全有序進(jìn)行。 

　　（四）商業(yè)城公司 

　　1．事故發(fā)生后，商業(yè)城有限公司立即下發(fā)加強(qiáng)施工工地安全管理和全面開展安全大檢查的緊急通知。通知要求：各施工單位加強(qiáng)有關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣貫工作，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)各項(xiàng)安保措施，并加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查工作，加大違章行為處罰力度。對安全檢查過程中發(fā)現(xiàn)的不安全行為和設(shè)備設(shè)施隱患進(jìn)行了通報(bào)，并限期改正。 

　　2．商業(yè)城公司須加強(qiáng)對各協(xié)作單位安全教育工作，使之在安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的約束下，安全地進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)活動；須加強(qiáng)對各施工單位的三級安全教育、特種作業(yè)人員持證上崗等情況的安全監(jiān)督檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并制止各施工單位及施工人員的不安全行為，防微杜漸，消除事故隱患于萌芽狀態(tài)，保證建設(shè)工程項(xiàng)目順利建成。 

　　四、事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任者處理意見： 

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照“事故原因不查清不放過，事故責(zé)任者得不到處理不放過，整改措施不落實(shí)不放過，教訓(xùn)不吸取不放過”的原則，市安監(jiān)局根據(jù)事故調(diào)查組的建議，對在此起重大死亡事故中負(fù)有責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人作出了5仟元－10萬元不等經(jīng)濟(jì)罰款。