一、事故概況
⒈企業(yè)名稱：雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新興煤礦。
⒉企業(yè)性質(zhì): 集體所有制企業(yè)。
⒊事故時(shí)間：2009年5月9日8時(shí)45分。
⒋事故地點(diǎn)：暗主井井筒內(nèi)。
⒌事故類別：中毒事故。
⒍事故傷亡情況：死亡2人。
⒎直接經(jīng)濟(jì)損失：123.2萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
新興煤礦位于湖南省雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新洋村境內(nèi)，距雙峰縣城距離16km，交通方便。
該礦由原新興煤礦和原新洋煤礦整合而成，整合后的設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬噸/年；2008年4月，委托婁底市煤炭科學(xué)設(shè)計(jì)院編制了《湖南省雙峰縣新興煤礦資源整合初步設(shè)計(jì)》和《安全專篇》，整合技改設(shè)計(jì)經(jīng)婁底市煤炭局以婁市煤生監(jiān)[2008]202號(hào)予以批準(zhǔn)，安全專篇經(jīng)湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局以婁煤安監(jiān)[2008]379號(hào)予以批準(zhǔn)。事故前，該礦正在進(jìn)行整合技改施工。
該礦由彭顏松、鐘朝輝、秦兆威、彭勇琪、彭海鐵等5位股東控股經(jīng)營，共有股本金1558萬元；其中：彭顏松246萬元、鐘朝輝648萬元、秦兆威276萬元、彭勇琪298萬元、彭海鐵90萬元。
該礦現(xiàn)有職工128人，由彭海鐵擔(dān)任法人代表兼礦長，負(fù)責(zé)全盤工作；胡運(yùn)軍、謝育杰擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、頂板管理工作；胡立坤擔(dān)任安全副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全和隱患排查治理工作；曾獻(xiàn)中擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)技術(shù)、一通三防工作；下設(shè)值班長兼安全員4人、瓦斯檢查員4人。事故當(dāng)班的值班長兼安全員為胡義芳，瓦斯檢查員為胡建新。
該礦的采礦許可證為4300000820711，有效期至2009年11月；生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證均已過有效期；新選任的礦長彭海鐵已培訓(xùn)合格，尚未取得礦長資格證和礦長安全資格證。
礦井采用三八作業(yè)制，分別為：早班：8時(shí)~16時(shí)，中班：16時(shí)~24時(shí)，晚班： 0時(shí)~8時(shí)。
㈡礦井基本情況
該礦開采龍?zhí)督M上段煤層，礦區(qū)范圍內(nèi)含煤5層，自上而下分別命名為1、2、3、4、5煤層，其中3、4煤層為主要可采煤層，其余不可采。煤層傾角30°。
3煤層厚度1.10～1.83m，平均1.38m，結(jié)構(gòu)簡單，較穩(wěn)定，頂板為砂質(zhì)泥巖，底板為粉砂巖。
2煤層厚度0.2～2.74m, 平均1.37m，頂板為砂質(zhì)泥巖，底板為砂巖。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為31.11m³/t，相對(duì)CO2涌出量為11.98m³/min。煤層有自燃傾向，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。
礦井采用分區(qū)對(duì)角式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。現(xiàn)南、北二翼風(fēng)井分別安裝有2臺(tái)配套電機(jī)功率為YBK-15kw型軸流式風(fēng)機(jī)，1臺(tái)工作，1臺(tái)備用。
該礦采用斜井開拓，現(xiàn)正在技改期間，新洋一翼與新興一翼通過±0m大巷貫通，已形成運(yùn)輸系統(tǒng)，劃分為一個(gè)水平，開采標(biāo)高為±0m～+45m。
礦井主要涌水量是大氣降水滲透和老窿積水,正常涌水量為80m³/h,最大涌水量為120m³/h。
該礦新洋井一翼采用一級(jí)排水。在±0m水平建有水泵房和水倉，分別安裝了D80-30×4型號(hào)水泵2臺(tái)，配套電機(jī)功率為22kw，排水管為Φ102×5mm無縫鋼管二趟。
該礦新興井一翼采用二級(jí)排水。一級(jí)排水在+20m水平建有水泵房和水倉，分別安裝了D80-30×4型號(hào)水泵2臺(tái)，配套電機(jī)功率為22kw，排水管為Φ102×5mm無縫鋼管二趟；二級(jí)為臨時(shí)排水系統(tǒng)，在暗主井-10 m設(shè)置二臺(tái)4KW潛水泵，鋪設(shè)二趟Ф40mm的塑料排水管，排至+20m水平。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在暗主井井筒內(nèi)。該暗主井為原新洋煤礦的二級(jí)提升井，裝有JTB0.8×0.6絞車，上部標(biāo)高為+20m，落底標(biāo)為-13m，坡度25°，斜長為78 m，采用料石砌碹支護(hù)，半園拱形，斷面為2.0m×1.8m。
暗主井在±0m開拓甩車場(chǎng)，與±0m運(yùn)輸大巷連通，在-13m落底處掘有運(yùn)輸巷通往北翼，北翼于2006年已回采完, 由于太子煤礦當(dāng)時(shí)越界開采，導(dǎo)致太子煤礦與北翼采空區(qū)完全連通。2006年底，原新洋煤礦將北翼采空區(qū)進(jìn)行封閉。
北翼采空區(qū)開采標(biāo)高+60m～-50m，走向長約為250m。太子煤礦2005年關(guān)閉后，其采空區(qū)積水流入新興煤礦，通過暗主井排至地面。
太子煤礦關(guān)閉后，井口并沒有按規(guī)定封堵嚴(yán)實(shí)。2009年4月17～19日，連續(xù)三天降雨，地表小溪水位上漲，通過原太子煤礦井口往井下倒灌，經(jīng)過采空區(qū)從新興煤礦暗主井涌出，使新興煤礦井下涌水增大。井下四臺(tái)D80-30×4型號(hào)的水泵全部排水也不能滿足，導(dǎo)致了井下水位上漲，將井下±0m運(yùn)輸大巷全部淹沒。經(jīng)過新興煤礦將太子煤礦井口進(jìn)行封堵，井下涌水才慢慢減小。到4月29日才完全將±0m水平以上的積水排干。
接著，該礦進(jìn)入暗主井±0m以下排水， 5月3號(hào)在±0m甩車場(chǎng)往里10m處安裝了一臺(tái)2.2kW的局扇，采用直經(jīng)Ф300mm的阻燃風(fēng)筒，向暗主井通風(fēng)。暗主井內(nèi)安裝二臺(tái)QY-10/4kW的潛水泵，鋪設(shè)二趟Ф40mm的塑料排水管。
到事故發(fā)生時(shí)，排水已至暗主井±0m往下26m處。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
5月9日7時(shí)30分，新興煤礦由生產(chǎn)副礦長胡運(yùn)軍、安全副礦長胡立坤主持召開了進(jìn)班會(huì)，當(dāng)班進(jìn)班37人，分四個(gè)作業(yè)地點(diǎn)：±0m大巷維修作業(yè)6人，±0m水泵房砌碹作業(yè)5人，南翼回風(fēng)上山維修作業(yè)6人和304煤巷掘進(jìn)工作面7人；管理人員和輔助人員11人（其中井下排水工三人：±0m排水一人，暗主井排水二人：彭華生、胡舉雄）。進(jìn)班會(huì)上，胡運(yùn)軍交待對(duì)暗主井排水要注意涌水量的變化，有異常情況要及時(shí)撤人。
7時(shí)50分，作業(yè)人員陸續(xù)下井。8時(shí)10分，當(dāng)班瓦斯檢查員胡建新來到暗主井排水地點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)排水地點(diǎn)的送風(fēng)風(fēng)筒離水面只有3m，瓦斯?jié)舛葹?.4%，水泵未啟動(dòng)，潛水泵離水面約1m深，水面有一點(diǎn)點(diǎn)臭味，但沒有刺鼻、刺眼的感覺，未發(fā)現(xiàn)其他異常情況，就離開了暗主井到其他作業(yè)地點(diǎn)檢查。
9時(shí)10分，胡運(yùn)軍、技術(shù)負(fù)責(zé)人曾獻(xiàn)中一同來到暗主井±0m甩車場(chǎng)交岔點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)水泵沒開，水泵開關(guān)上面有胡舉雄的衣服。二人感到奇怪，就進(jìn)入暗主井±0m以下的巷道檢查情況。進(jìn)入后，二人聞到一股刺鼻的臭雞蛋氣味，越往下走氣味越濃，感到頭痛；走到離±0m交岔點(diǎn)16m時(shí)，發(fā)現(xiàn)前面7m處有一個(gè)人躺在巷道左邊，腳在巷道中央，頭靠左幫，前方3m即為水面。走過去看到是水泵司機(jī)彭華生，衣服完好，身體沒有外傷，喊他已經(jīng)沒有任何反應(yīng)。
胡運(yùn)軍，曾獻(xiàn)中就憋著氣將彭華生拖到±0m車場(chǎng)躲避洞內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行人工呼吸，搶救了十多分鐘，沒有任何效果，彭華生已經(jīng)沒有呼吸，沒有脈搏和心跳，確定已死亡。
9時(shí)30分，胡運(yùn)軍看到水泵起動(dòng)開關(guān)的衣服是胡舉雄的，判斷胡舉雄可能還在里面，但不敢進(jìn)去。接著就跑到暗主井上部車場(chǎng)向調(diào)度室匯報(bào)了井下事故情況，并要地面向救護(hù)隊(duì)請(qǐng)求支援。
在調(diào)度室值班的安全副礦長胡立坤接到事故匯報(bào)電話后，馬上用電話通知了股東、鄉(xiāng)安監(jiān)站。并要地面準(zhǔn)備救護(hù)車；考慮到井下還有一人沒有救出，人員又不能進(jìn)入，就向婁底市礦山應(yīng)急救援大隊(duì)請(qǐng)求救援。
婁底市礦山應(yīng)急救援大隊(duì)在接到救援電話后，立即出動(dòng)了9人的小隊(duì)于12時(shí)30分趕到現(xiàn)場(chǎng)參與了搶救。偵察過程中檢查氣體濃度為：+20m回風(fēng)流，H2S：無，CH4：0.1%， CO2：0.2%；暗主井±0m以下回風(fēng)流，H2S：0.008%，CH4：0.2%，CO2：0.5%；積水水面位置（暗主井±0m以下26m）；H2S： 0.022%，CH4：0.2%， CO2：0.5%。
查閱相關(guān)資料，人體吸入H2S1000mg/m3/數(shù)秒鐘（即空氣中的H2S濃度達(dá)到0.077%時(shí)），很快出現(xiàn)急性中毒,呼吸加快后呼吸麻痹而死亡。
偵察過程中，沒有找到胡舉雄，判斷人已掉入水中，從地面找來帶鉤子的長竹桿進(jìn)行打撈。到14時(shí)30分將胡舉雄找到并打撈上來。在打撈胡舉雄的過程中，救護(hù)隊(duì)員觀察到有一條平巷通往原新興煤礦北翼采空區(qū)。到16時(shí)50分，救護(hù)隊(duì)員及井下作業(yè)人員全部撤離上井，至此搶救工作全部結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成2人死亡 (詳見附件2)，直接經(jīng)濟(jì)損失123.2萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1．由于暗主井下山北翼及原太子煤礦采空區(qū)范圍大，且從2007年以后就關(guān)閉停采，含硫的礦物質(zhì)產(chǎn)生大量的H2S氣體而聚集在采空區(qū)；4月19日由于地表水通過太子煤礦井口倒灌井下，井下水位上漲,大量的H2S等有毒氣體形成氣團(tuán)隨采空區(qū)的積水向外流動(dòng)。
2、在暗主井排水過程中，隨著積水的抽放水位下降，使得暗主井與采空區(qū)老巷連通，兩名排水工在移潛水泵時(shí)，破壞氣團(tuán)的極限平衡狀態(tài)，大量的H2S等有毒氣體瞬間泄出并迅速涌入暗主井巷道內(nèi)，作業(yè)人員中毒后迅速死亡。
㈡事故間接原因
1、新興煤礦對(duì)H2S等有毒氣體的危害性認(rèn)識(shí)不足。在排除暗下山的積水、恢復(fù)被淹井巷前，沒有邀請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)檢查水面上的空氣成分；在排水過程中，也沒有安排對(duì)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理；瓦斯檢查員只能檢查當(dāng)頭瓦斯情況，不會(huì)對(duì)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)。
2、礦井技術(shù)管理不到位。礦井編制的淹井后排水安全技術(shù)措施沒有按規(guī)定進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)；安全措施中沒有對(duì)有毒有害氣體檢測(cè)方法作出具體安排和規(guī)定；在暗主井排水時(shí)，沒有對(duì)水泵司機(jī)交待具體安全事項(xiàng)及具體的排水位置，以致排水后連通老巷，瞬間涌出大量有毒氣體。
3、礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和管理人員配備不足，安全管理不到位。該礦的礦長剛配備不久，正在培訓(xùn)期間，尚未取得礦長資格證和礦長安全資格證；在任的部分安全生產(chǎn)管理人員資格證已過期，未進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。
4、礦井的安全培訓(xùn)和安全教育不到位。新入礦工人未按規(guī)定進(jìn)行72小時(shí)的崗前培訓(xùn)，特殊工種作業(yè)人員未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)訓(xùn)；在崗職工未按規(guī)定進(jìn)行輪訓(xùn)。作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有預(yù)防有毒有害氣體中毒的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
5、暗下山排水送風(fēng)風(fēng)量不足。該當(dāng)頭選用2.2kW局扇送風(fēng)，只考慮作業(yè)人員的用風(fēng)量和稀釋瓦斯的需風(fēng)量，沒有考慮稀釋其它有害氣體的風(fēng)量；沒有加強(qiáng)通風(fēng)將有害氣體沖淡到安全濃度以下，并及時(shí)排出礦井。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、彭華生、胡舉雄，新興煤礦事故當(dāng)班水泵司機(jī)。事故當(dāng)班在暗下山排水時(shí)，安全意識(shí)不牢，在沒有對(duì)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)的情況下，盲目到排水水面移動(dòng)水泵；在移泵過程中，警覺性不強(qiáng)，有毒有害氣體涌出時(shí)，沒有及時(shí)逃離。對(duì)本次傷亡事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、曾獻(xiàn)中，中共黨員，新興煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人。技術(shù)管理不到位，編制的淹井后排水安全技術(shù)措施沒有按規(guī)定進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)；安全措施中沒有對(duì)有毒有害氣體檢測(cè)方法作出具體安排和規(guī)定。對(duì)本次傷亡事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
3、胡運(yùn)軍，新興煤礦生產(chǎn)副礦長。對(duì)H2S等有毒氣體的危害性認(rèn)識(shí)不足，在排除暗下山的積水、恢復(fù)被淹井巷前，沒有邀請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)檢查水面上的空氣成分；在排水過程中，也沒有安排對(duì)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理人員資格證三個(gè)月。
4、胡立坤，新興煤礦安全副礦長。對(duì)H2S等有毒氣體的危害性認(rèn)識(shí)不足，暗下山排水時(shí)沒有加強(qiáng)通風(fēng)將有害氣體沖淡到安全濃度以下，并及時(shí)排出礦井。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理人員資格證一個(gè)月。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
5、彭海鐵，中共黨員，新興煤礦法人代表、礦長，該礦的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)該礦的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和管理人員配備不足，安全培訓(xùn)和安全教育不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣壹萬元的行政處罰。
6、新興煤礦發(fā)生了“5.9”中毒事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款壹拾伍萬元的行政處罰。
七、防范措施
新興煤礦必須認(rèn)真吸取 “5•9”中毒事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
1．必須嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和上級(jí)安全監(jiān)察監(jiān)管指令，認(rèn)真開展礦井隱患排查治理，對(duì)排查出來的重大安全隱患，必須制定具體的項(xiàng)目整改安全措施，按照定項(xiàng)目、定資金、定時(shí)間、定人的“四定”原則進(jìn)行整改，隱患未整改到位，不得進(jìn)行井下作業(yè)。
2．健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理。完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備必須的安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員；加強(qiáng)對(duì)井下各作業(yè)點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)管理，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理。各種安全管理臺(tái)帳、記錄必須齊全、有效。
3．加強(qiáng)礦井通風(fēng)保證井下有足夠氧氣，同時(shí)將各種有害氣體沖淡到安全濃度以下，并將其排出礦井。排除井筒和下山的積水以及恢復(fù)被淹井巷前，必須有礦山救護(hù)隊(duì)檢查水面上的空氣成分，發(fā)現(xiàn)有害氣體，必須立即處理
4．加強(qiáng)礦井技術(shù)管理，完善安全技術(shù)措施會(huì)審制度。礦井作業(yè)規(guī)程和各類安全技術(shù)措施，要對(duì)應(yīng)作業(yè)地點(diǎn)及時(shí)編制、集體會(huì)審，明確各級(jí)安全責(zé)任。
5．加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。礦井專職安檢員、瓦斯檢查員，是當(dāng)班安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在明確自身安全職責(zé)的前提下，要努力提高自身專業(yè)水平和工作責(zé)任感；發(fā)現(xiàn)不安全隱患要及時(shí)匯報(bào)處理，把事故消滅在萌芽狀態(tài)之中。
6．加強(qiáng)職工的素質(zhì)教育，要定期對(duì)職工進(jìn)行安全知識(shí)、法律法規(guī)及安全技術(shù)措施等方面的學(xué)習(xí)，提高職工對(duì)井下各種危害的認(rèn)別和互保自保能力。
7、必須嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度。作業(yè)人員嚴(yán)禁穿化纖衣服下井，且必須隨身攜帶自救器。