事故經過

　　2004年9月19日，某鋼鐵公司煉鐵廠熱噴工區煤氣凈化作業區甲班班長劉某更換3#煤氣布袋除塵器內的除塵布袋。上午8點30分左右，劉某帶人切斷煤氣，打開放散后用氮氣進行吹掃，吹掃過后，打開3#箱體上人孔，采用自然通風的方式涼箱體。下午12點40分，劉某安排霍某去1#、2#煤氣干除塵檢漏，王某去4#、5#煤氣干除塵檢漏，并與二人約好在3#煤氣干除塵下面會合后，再一起去拆除3#干除塵器下人孔�；裟�、王某二人檢漏走后，下午13點05分，劉某獨自一人上到3#煤氣干除塵3#箱體上人孔處作業。13點25分左右，王某從4#、5#煤氣干除塵檢漏回來后，在3#煤氣除塵器下面未發現劉某，便上到3#煤氣干除塵3#箱體處找劉某，發現劉某躺在3#箱體內，隨即喊人將劉某救出，但劉某經搶救無效，于當日下午15點40分死亡。

　　原因分析

　　1、劉某安全意識淡薄，違反“進入煤氣區域內作業必須二人以上方可作業”和“進入箱體作業前必須對箱體內的煤氣和氧氣含量進行監測，監測合格后方可作業”的安全操作規定。在無人監護和未帶報警器的情況下，獨自一人擅自進入煤氣區域內進行作業，這是導致這次事故的直接原因。

　　2、劉某作為班長組織本班組人員在3#煤氣干除塵3#箱體時，違反“進入箱體作業，必須打開兩個人孔”的工藝操作規程，在僅打開3#箱體一個上人孔的情況下，擅自進入箱體內作業，也是導致這次事故的主要原因。

　　3、廠方疏于對安全過程管理，安全管理存在漏洞，缺乏對日常工作的安全監督和考核，造成制度落實不到位。

　　防范措施

　　1、煤氣凈化崗位必須進一步完善安全確認制度，實施“煤氣危險作業確認卡”制度，明確和落實人員職責，嚴格執行作業人員監護制度，進入煤氣區域的作業必須保證二人以上，一人操作一人監護并攜帶報警儀器。

　　2、檢修項目要制定切實可行的技術方案、安全防范措施以及項目安全責任人。檢修過程中，項目安全責任人要抓好檢修過程管理，狠抓確認落實。

　　3、切實加強對職工的安全管理和安全教育工作，尤其在對職工的安全教育方面一定要從嚴從實，注重實效性，把提高職工安全意識和安全素質放在第一位。