1．事故經過
1989年12月6日，經公司同意，半連軋系統13個用戶停2小時，配合燃氣廠將二加壓6#機后盲板抽出，公司要求該系統13家用戶于6日8時前止火，并報燃氣廠調度室。6日早燃氣廠組織作業，按時止火只有4家用戶，其余至8時20分陸續止完火。為了防止回火事故，最后一臺加壓機不能休轉，造成機后壓力升至2500Pa以上（表的量程2500Pa）。壓力升高后，我們立即派管道工對途中水槽檢查，同時催促用戶止火，當得到用戶全部止完火后，8時25分休轉最后一臺風機。由于機后壓力升高，去無縫廠100機組水槽水封被擊穿。煤氣竄入北部機械廠女浴池下排水管道至浴池內，造成在浴池內洗澡的五名女同志中毒。北部機械廠及時將中毒的五名同志送鐵東醫院治療。由于癥狀輕微，恢復較好，于當天回家。
2．事故原因
（1）習慣指揮，習慣操作是發生這起事故的主要原因。
（2）水槽設計不符合國家規范。
（3）生活下排水與水槽下排水共用一個系統。
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