（一）事故經過：
2001年1月19日9時30分，某公司聚氯乙烯分廠聚合工段發生一起操作失誤造成單體嚴重泄漏致使二人氯乙烯中毒。1月19日零點班操作工在出完1#聚合釜料后，未將釜底閥關閉。8時許，當班操作工接班后沒有認真進行檢查，進料工×××就冒然向1#釜加料，導致氯乙烯單體竄入6#釜，分別從雜水池和6#釜人孔處外溢，大量氯乙烯氣體彌漫到整個生產現場，造成在現場作業的二人氯乙烯急性中毒，直接經濟損失16213元。
（二）事故原因：
1．操作工在加料前沒有關閉1#釜底閥，氯乙烯串入6#釜和雜水池，是造成事故的直接原因。
2．沒有嚴格執行交接班制度，操作工在進料前又未進行嚴格檢查，違章操作，是造成事故的間接原因。
（三）事故教訓：
1．嚴格落實交接班制度，交班必須交清設備的運行狀況，接班必須認真檢查上班所交情況。
2．提高職工的工作責任心，教育職工按章操作，工作前必須了解配套設備、設施的運行狀況。
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