一、事故單位基本情況
鴻港公司成立于2008年3月，公司類型：有限責(zé)任公司；公司地址：秦皇島市海港區(qū)海濱路35號，在秦港股份有限公司承包裝卸工程。公司注冊資金500萬元，許可經(jīng)營項(xiàng)目為勞務(wù)派遣（勞務(wù)派遣資質(zhì)許可證有效期至2014年3月4日），一般經(jīng)營項(xiàng)目（項(xiàng)目中屬于禁止經(jīng)營和許可經(jīng)營的除外）裝卸服務(wù)。公司現(xiàn)有職工：1987人，其中管理人員106人，取得專職安全管理資格的33（包括企業(yè)負(fù)責(zé)人）人，取得特種作業(yè)資格（指揮工）的398人，船舶水手74人。公司法人左愛民，女，漢族，1965年9月11日出生，身份證（略），住址：秦皇島市海港區(qū)吉星里9。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2013年5月11日夜班，管理二部勞務(wù)六隊(duì)接到雜貨公司礦石隊(duì)清理礦石裝車樓緩沖倉積料的作業(yè)任務(wù)，當(dāng)班值班長彭樹軍派礦石清理班乙班負(fù)責(zé)此項(xiàng)作業(yè)，20時左右乙班班長張子威帶領(lǐng)員工馬長青、馬長春、馬鐵柱到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，在開始作業(yè)前與裝車樓司機(jī)聯(lián)系，給設(shè)備斷電、掛牌，然后登上裝車樓頂部拉好急停，掛好清料牌，通過對講機(jī)與裝車樓司機(jī)聯(lián)系，確認(rèn)作業(yè)前的準(zhǔn)備工作都已經(jīng)完成后，告知一同去作業(yè)的員工系好安全繩、注意艙內(nèi)作業(yè)危險等事項(xiàng)，然后開始作業(yè)，當(dāng)時緩沖倉內(nèi)周圍積料大概有200多噸，四個清倉作業(yè)人員分兩組，張子威和馬鐵柱一組，馬長青和馬長春一組，其中一組下緩沖倉清理礦石粉，一組在上面監(jiān)護(hù)，大約十分鐘左右輪換一次班，作業(yè)至22時20分左右，第四次清理積料時，輪到張子威和馬鐵柱下倉清理積料，馬鐵柱和張子威下到緩沖倉內(nèi)作業(yè)剛幾分鐘的時間，正在清理作業(yè)過程中，礦石粉積料突然滑落，馬鐵柱被滑落下來的礦石粉積料沖擊后與礦石粉一同向倉底滑落下去，張子威被礦石粉積料埋至大腿處，在緩沖倉頂部平臺上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的馬長春和馬長青看到艙內(nèi)發(fā)生的突然情況后，迅速向外拉系在馬鐵柱和張子威身上的兩根安全繩，馬長青拉的是系在馬鐵柱身上的安全繩，發(fā)現(xiàn)安全繩不知何故已經(jīng)與馬鐵柱拉脫，馬鐵柱未被拉出來，隨后馬長青幫馬長春把張子威拉了出來，張子威出來后馬上用對講機(jī)呼喊裝車樓司機(jī)放料，把人和積料一起放到了火車皮里，三人到車皮上把馬鐵柱救出來以后，撥打了120急救中心電話請求救援，并逐級上報了公司領(lǐng)導(dǎo)和秦港股份公司安監(jiān)部。
（二）事故救援情況。
鴻港公司董事長、法人左愛民接到事故報告后，立即責(zé)成公司總經(jīng)理崔敏啟動公司事故應(yīng)急救援預(yù)案、事故現(xiàn)場處置方案，對現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)。鴻港公司總經(jīng)理崔敏于5月11日晚上11時多，組織帶領(lǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)和公司相關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場，同時聯(lián)系港口醫(yī)院請求全力搶救傷者，并對事故現(xiàn)場進(jìn)行了保護(hù)。秦港股份公司安監(jiān)部將事故情況，于2013年5月11日23時10分，以快報的方式，上報了秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱市安監(jiān)局）。
120急救中心救護(hù)車于22時55分左右趕到事故現(xiàn)場后，將傷者馬鐵柱送往港口醫(yī)院進(jìn)行搶救。傷者馬鐵柱經(jīng)港口醫(yī)院全力搶救無效，于2013年5月12日凌晨2時25分死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況。
本次事故造成1人死亡。
死者馬鐵柱，男，1965年12月25日出生，46歲，身份證號（略），漢族，群眾，初中文化，鴻港公司（職工）清掃工，秦皇島市撫寧縣石門寨鎮(zhèn)南林子村人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。
本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失85萬元（包括：事故處置、現(xiàn)場搶救、醫(yī)療費(fèi)、現(xiàn)場清理、撫恤金、賠償費(fèi)用、一次性生活補(bǔ)助、喪葬費(fèi)等）。
四、事故等級、性質(zhì)和原因
（一）事故等級及性質(zhì)。
事故調(diào)查組通過對事故的調(diào)查認(rèn)定：這是一起死亡1人的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（二）事故原因。
事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、事故單位材料及對相關(guān)人員的詢問筆錄等綜合分析認(rèn)定：
直接原因。
現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄、安全防護(hù)不到位，在清理緩沖倉內(nèi)礦石粉掛料過程中，安全繩脫扣，導(dǎo)致清理工人被滑落下來的礦石粉積料沖擊后，隨著滑落下來的礦石粉積料一同向倉底滑落下去，釀成事故。
間接原因。
鴻港公司對清掃作業(yè)的綜合管理不到位。對作業(yè)現(xiàn)場、安全檢查不到位，在檢查過程中未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患（工人安全繩拴系不牢固的問題），對緩沖倉礦石粉掛料隨時會出現(xiàn)滑落的危險情況估計(jì)不足，未能采取有效安全防范措施。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對事故相關(guān)人員的處理建議。
1、鴻港公司職工馬鐵柱，主要負(fù)責(zé)清（理）掃工作。未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，清（理）掃時未采取有效地安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生。在此次事故中負(fù)有主要責(zé)任。因其在事故中死亡，故不予追究。
2、鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)班長張子威，主要負(fù)責(zé)當(dāng)班的工作安排、生產(chǎn)安全，人員管理、安全監(jiān)督檢查等工作。張子威未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場及作業(yè)人員生產(chǎn)作業(yè)安全檢查不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
3、鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)安全員程立，負(fù)責(zé)本隊(duì)的三級教育培訓(xùn)工作、安全管理工作。程立對本隊(duì)的作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的安全隱患。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
4、鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)隊(duì)長白順利，負(fù)責(zé)本隊(duì)的全面工作。白順利對鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)的清（理）掃作業(yè)，安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
5、鴻港公司管理二部安全主管張育一，主要負(fù)責(zé)公司管理二部的安全管理工作。張育一未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對本部門作業(yè)現(xiàn)場安全檢查工作落實(shí)不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
6、鴻港公司管理二部經(jīng)理?xiàng)顟c仲，負(fù)責(zé)公司管理二部的全面工作，對本部門安全管理工作督導(dǎo)檢查不到位。在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
7、鴻港公司安全生產(chǎn)監(jiān)督部經(jīng)理關(guān)越，主要負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。對公司的安全隱患排查工作督導(dǎo)落實(shí)不到位。在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
8、鴻港公司總經(jīng)理崔敏，負(fù)責(zé)鴻港公司的全面工作。對公司的安全管理工作督導(dǎo)檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）對企業(yè)法人的處理建議。
鴻港公司董事長、法人左愛民，履行法人職責(zé)。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，由市安監(jiān)局對其處上年度收入（4.2萬元）30%即1.26萬元人民幣的行政處罰。
（三）對事故單位的處理建議。
鴻港公司，未認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查制度，對作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查、安全檢查不到位，導(dǎo)致發(fā)生死亡1人的事故。建議按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由市安監(jiān)局對企業(yè)處以15萬元人民幣的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
為防止類似事故再次發(fā)生，總結(jié)本次事故血的教訓(xùn)，鴻港公司要在全公司范圍內(nèi)對此次事故進(jìn)行通報，認(rèn)真總結(jié)事故發(fā)生的原因，讓每一名職工都要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，提高職工的安全防范意識，并立即組織一次全公司范圍內(nèi)的安全隱患排查，對排查出的問題及時進(jìn)行整改，為杜絕類似事故的再次發(fā)生，在今后工作中必須嚴(yán)格落實(shí)以下防范措施：
1、鴻港公司要加強(qiáng)對企業(yè)職工的安全教育培訓(xùn)工作。針對企業(yè)作業(yè)場所的特點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)工作。了解和掌握工作中存在的安全隱患，提高職工的安全意識，杜絕或減少安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
2、鴻港公司要認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查制度，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查，把事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。企業(yè)要針對作業(yè)現(xiàn)場的每道工序、每個作業(yè)場所，開展全面的安全隱患排查工作，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，制定有效的安全措施，排除安全隱患。時刻做到隱患不排除不生產(chǎn)，達(dá)不到安全條件不生產(chǎn)，從而杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
3、鴻港公司要完善企業(yè)的安全操作規(guī)程。企業(yè)要針對緩沖倉清（理）掃的工作特點(diǎn)，修改和完善清（理）掃作業(yè)的安全操作規(guī)程，要制定詳細(xì)的安全措施，避免由于職工本身的操作不當(dāng)而存在安全隱患，從而發(fā)生安全事故。