一、事故發(fā)生單位概況
石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司（以下簡稱石鋼公司）。成立于1997年，《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》注冊號130000400001942，《安全生產(chǎn)許可證》編號（冀）WH安許證字〔2011〕000062，公司類型有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），住所石家莊市和平東路363號，法定代表人王立平。注冊資本人民幣200000.0萬元，下設(shè)6個生產(chǎn)分廠、22個部室，員工4300人，經(jīng)營范圍：生鐵及高爐水渣的生產(chǎn)、銷售及進(jìn)出口；鋼、鋼材及鋼副產(chǎn)品、鋼渣及制品的生產(chǎn)、銷售及進(jìn)出口；鋼材深加工；鐵礦砂產(chǎn)品的進(jìn)出口及國內(nèi)銷售；冶金用原材料的進(jìn)出口及批發(fā)、零售等；壓縮氧氣、液氧、壓縮氮?dú)狻⒁旱嚎s氬氣、液氬的生產(chǎn)和銷售，具有年產(chǎn)鋼260萬噸、鋼材260萬噸生產(chǎn)能力，2012年銷售收入68.14億元。公司安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年7月29日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
事發(fā)地點(diǎn)位于石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司動力廠鑄鐵機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側(cè)有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺，平臺東西長7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設(shè)煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側(cè)各有1根向上伸出的放散管。
2013年12月9日，石鋼公司動力廠煤氣工段進(jìn)行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門、放散管和氮?dú)獯祾哐b置進(jìn)行檢查確認(rèn)。12時12分左右，煤氣工段段長趙立宏用對講機(jī)與煤氣調(diào)度卜秀來聯(lián)系，讓其確認(rèn)023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來確認(rèn)兩閥門處于關(guān)閉狀態(tài)后用對講機(jī)告知趙立宏。12時15分左右，趙立宏用對講機(jī)通知于文濤安排人到轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺（以下簡稱轉(zhuǎn)換閥組）檢查確認(rèn)024#盲板閥閥門開關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉(zhuǎn)換閥組操作平臺經(jīng)過時，看到本工段皮卡車停在平臺下東側(cè)，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉(zhuǎn)換閥組北側(cè)斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來。么紅乾聽到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側(cè)煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側(cè)，身體蜷縮在平臺上。
（二）事故救援過程。
事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進(jìn)一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現(xiàn)沒有呼吸，隨將于文濤抬至平臺北側(cè)放平，對其做人工呼吸搶救。與此同時趙立宏用對講機(jī)呼叫煤氣調(diào)度、聯(lián)系144煤氣急救人員到現(xiàn)場急救，通知防護(hù)站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現(xiàn)場，并撥打了120。廠內(nèi)救護(hù)人員到達(dá)后，給康茂進(jìn)行了輸氧，么紅乾用自動肺對于文濤進(jìn)行了搶救。120車到來前康茂經(jīng)搶救已有了意識， 120救護(hù)車和搶救人員趕到現(xiàn)場后繼續(xù)搶救，并將2人送往友愛醫(yī)院，康茂中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)，于文濤中毒較重經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過程中，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，導(dǎo)致管內(nèi)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。
1．員工違反安全管理規(guī)定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉(zhuǎn)至盲路位置作業(yè)過程中，未辦理煤氣危險(xiǎn)作業(yè)申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規(guī)程》第43條之規(guī)定。作業(yè)現(xiàn)場沒有煤氣防護(hù)站人員實(shí)施監(jiān)護(hù)，違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）10.2.6規(guī)定。
2．作業(yè)現(xiàn)場安全條件不符合要求。轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺未設(shè)置風(fēng)向標(biāo)、警戒線。
3．作業(yè)方案不嚴(yán)密，培訓(xùn)教育不到位。石鋼公司動力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無具體的作業(yè)時間、作業(yè)地點(diǎn)和結(jié)束時間，未召開方案論證會，未組織員工進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習(xí)，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險(xiǎn)作業(yè)。
4．石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠落實(shí)安全管理制度及操作規(guī)程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目管理混亂，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。動力廠提供的《天然氣系統(tǒng)檢修停煤氣吹掃操作票》中的時間、負(fù)責(zé)人、操作人等均未按要求填寫，未嚴(yán)格落實(shí)操作票管理制度。
（三）事故性質(zhì)。
這是一起因安全管理不到位、違反安全管理規(guī)定作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員。
1．于文濤，石鋼公司動力廠職工。違反安全管理制度和《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》，未辦理煤氣危險(xiǎn)作業(yè)申請票，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，造成煤氣中毒，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
（二）建議公司內(nèi)部處理人員。
2．康茂，石鋼公司動力廠職工。違反安全管理制度和《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》，未辦理煤氣危險(xiǎn)作業(yè)申請票，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，造成煤氣中毒，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成石鋼公司依照內(nèi)部規(guī)定留廠察看6個月，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
3．趙立宏，石鋼公司動力廠煤氣工段段長，負(fù)責(zé)審核翻盲板作業(yè)方案并組織實(shí)施翻盲板作業(yè)。對帶煤氣翻盲板作業(yè)項(xiàng)目組織指揮及安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成石鋼公司依照內(nèi)部規(guī)定給予撤職處分，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
4．劉運(yùn)濤，石鋼公司動力廠安全科副科長，負(fù)責(zé)動力廠安全管理工作。對帶煤氣翻盲板作業(yè)項(xiàng)目安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成石鋼公司依照內(nèi)部規(guī)定扣除其2013年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金5000元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
5．劉向國，石鋼公司動力廠副廠長，負(fù)責(zé)動力廠安全管理工作。對帶煤氣翻盲板作業(yè)項(xiàng)目安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成石鋼公司依照內(nèi)部規(guī)定給予降職處分，扣除其2013年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金9600元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
6．曹秀海，石鋼公司安全部部長，負(fù)責(zé)石鋼公司安全管理工作。未盡到安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成石鋼公司依照內(nèi)部規(guī)定扣除其2013年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金12000元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
7．段慶福，石鋼公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)石鋼公司安全管理工作。未盡到安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成石鋼公司依照內(nèi)部規(guī)定扣除其2013年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金15000 元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
（三）建議給予行政處罰人員。
8．齊志華，石鋼公司動力廠廠長，負(fù)責(zé)動力廠全面工作。對帶煤氣翻盲板作業(yè)項(xiàng)目安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議石家莊市安全監(jiān)管局對其處上一年年收入30%的罰款，計(jì)人民幣1.95萬元。
（四）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。
石鋼公司。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未嚴(yán)格監(jiān)督作業(yè)人員落實(shí)相關(guān)操作規(guī)程，制度執(zhí)行不認(rèn)真不嚴(yán)格，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因該公司在2013年度連續(xù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由石家莊市安全監(jiān)管局處18萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
（一） 石鋼公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)“三項(xiàng)制度”，將技改項(xiàng)目納入安全管理的范疇，同時，進(jìn)一步明確技改、生產(chǎn)、安全等部門的職責(zé)分工，有效堵塞管理漏洞。
（二） 石鋼公司要加強(qiáng)對職工的安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格的，不得上崗作業(yè)。要進(jìn)一步強(qiáng)化煤氣危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，嚴(yán)禁無票進(jìn)行煤氣危險(xiǎn)作業(yè)。嚴(yán)格條件確認(rèn)、作業(yè)許可、安全措施、勞動保護(hù)、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，確保煤氣危險(xiǎn)作業(yè)安全，杜絕“三違”現(xiàn)象。
（三） 石鋼公司要修訂完善各項(xiàng)安全管理規(guī)定，與各工廠簽訂安全管理目標(biāo)責(zé)任承諾書，工廠與各工段、崗位員工層層進(jìn)行責(zé)任分解，從上到下，各自履行安全生產(chǎn)職責(zé)，要橫向到邊，縱向到底，不留盲區(qū)死角，把安全生產(chǎn)落實(shí)到基層每位員工。
（四） 石鋼公司要加強(qiáng)對檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門組織、明確責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點(diǎn)加以防控。要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的煤氣—天然氣檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實(shí)好檢維修作業(yè)應(yīng)急預(yù)案。檢維修作業(yè)前，要進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，實(shí)行安全生產(chǎn)確認(rèn)制，施工、檢修作業(yè)過程中，監(jiān)護(hù)人員配備到位，嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，建立操作人員互保、聯(lián)保機(jī)制，對習(xí)慣性違章行為要嚴(yán)肅處理并加大考核力度。
（五）石鋼公司要全面開展各車間、工段、班組以及技改項(xiàng)目的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時難以整改的，要做到整改責(zé)任人、時限、資金、措施、預(yù)案“五落實(shí)”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴(yán)要求、重實(shí)效，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，努力防范各類事故的發(fā)生。