一、基本情況：

　　遼源熱力集團有限責任公司是由遼源市公用事業局下屬的供熱管理處改制的國有企業，公司法定代表人盧×。該公司的前身為遼源市集中供熱建設管理處，于1983年7月開始籌建，1984年4月正式成立，1985年11月正式投產運行，為副處級建制的自收自支事業單位。1998年7月成立遼源市公用事業局后，劃轉到公用事業局實行行業管理。2010年初，經遼源市人民政府批準成立并在工商局登記注冊名稱為“遼源市熱力集團有限公司”。該公司成立后總經理為市管干部，副總經理仍為市委組織部管理。人、財、物和生產經營仍由企業自主管理，公用事業管理局只是代市政府進行業務指導和行業管理。

　　遼源市熱力集團有限公司負責遼源地區供熱項目投資建設、改造和運營管理任務，主要通過大唐遼源電廠改造實現熱電聯產集中供熱。現已實現供熱面積1046萬平方米。截止上一采暖期，集團公司負責的熱電聯產集中供熱面積為870萬平方米；區域供熱面積為176萬平方米。目前，公司現有員工767人。公司下設25個職能部門；6個獨立子公司，固定資產6.5億元。全市共有96個換熱站。

　　熱力集團泰信供熱所，隸屬于熱力集團公司，是集團獨立的基層單位，主要負責人為杜××，現有員工20人。主要負責4個換熱站和一個加壓站，一次網巡查工作，區域供熱面積為90萬平方米。

　　二、事故發生經過及救援情況。

　　按照吉林省政府的統一要求，2013年全省都要在10月18日統一開栓供熱。供熱集團全體干部和人員全部深入到供熱運行管理現場，對供熱設施進行巡查及維修維護，確保供熱在規定之日內如期進行。

　　2013年10月13日，位于遼源市陽光新城小區內的一次供熱管網給水試運行，泰信所運轉維護人員為確保熱力管道正常運行，對全區管理進行巡視檢查，下入檢查井檢查和排氣井進行排氣作業。下午14時20分許，泰信所副所長徐×和操作工李××從泰信出發到陽光新城小區，由于當班司機生病，由供熱所書記楊××臨時開車送他們去現場巡查。到現場后，發現供水循環不暢，需要進行排氣作業。由于找不到排氣井位置，徐×給熱力集團安裝公司副經理付××打電話詢問。付××接電話后驅車來到現場，找到了排氣井。當打開井蓋后，李××用付××的手機照明下到井底，因為光線不好，加上沒有帶工具，沒有打開排氣閥，然后幾個人去陽光新城東站去取手電和工具后再次返回現場作業，期間付××離開了現場。18時49分，泰信所所長杜××接到分管領導張×總工程師電話詢問，是否有人在陽光新城區域施工作業？有沒有人員傷亡事故？杜××說無班組在陽光新城施工，只有巡查人員在該區巡查管線充水情況。隨即杜××聯系徐×，多次打電話無人接聽，杜××立即趕赴陽光新城小區查找。在陽光新城西站北側檢查井處（系排氣井）發現急救中心人員正在現場搶救楊××、徐×。據現場目擊者說，可能是李××先下入井內打開排氣閥后，就沒有上來。徐×立即下井救人，也沒有上來。楊××發現這種情況后，在明知危險的情況下，跑去路邊的小賣店買了毛巾和礦泉水，將毛巾浸濕后捂住口鼻下井施救，并對周圍的居民交待了：“如果我要是上不來，你們就拽我一把”。楊××不顧別人攔阻，跳入井下救人，也沒有上來。后經在場圍觀群眾打電話報警，并自行組織幾個人冒著危險在井沿旁忍受著刺鼻的氣味將楊××拽了上來。在井口處只能看到徐×的兩條腿，其余身體部分處于視野外，現場群眾沒有再進行冒險施救，只好等待專業救援人員。接著，供熱公司、消防救護人員、公安人員、120救護人員陸續趕到現場，將徐×救上來后送入醫院，現場人員將出事井蓋上后離開了現場。到醫院后，杜××沒有發現李××，打電話也聯系不上，判斷可能還在井內，立即組織人員返回現場，打開井蓋后，由于現場氣味很濃，沒有救援設備，只好電話求助“119”，后來由消防人員將李××搶救出來，送往醫院確認已經死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失及事故調查過程

　　1、事故造成三人死亡。

　　死者：

　　李××，男，漢族，23歲，1991年4月20日出生，團員，中專學歷，系遼源市熱力集團公司泰信所運行維修工。

　　徐×，男，漢族，49歲，1964年9月28日出生，黨員，大專學歷，系遼源市熱力集團公司泰信所副所長。

　　楊××，男，漢族，53歲，1961年2月26日出生，系遼源市熱力集團公司泰信所黨支部書記。

　　2、直接經濟損失：約300萬元。

　　3、事故調查過程簡要說明：

　　10月13日發生事故后，14日市政府立即委派市安監局牽頭成立了聯合調查組。聯合調查組分成技術組和管理組兩個小組，立即開展工作。技術組由行業管理部門人員牽頭，市公安局、市總工會、市安監局派員參加，并邀請市水務集團、市環保局相關部門人員及專家組成。由于事故發生后，排氣閥打開一直沒有關閉，一次管網內的水溢出將井內的氣體及一切雜物全部沖出井外，無法檢測到井內致人死亡的有毒物質成分，而死者家屬不同意尸體解剖，也無法從科學的角度調查出中毒物質的有效成份。因此事故調查組只能是結合現場堪測情況以及6個其他同類排氣井進行檢測。通過一次管網內積存空氣檢測，現場走訪了12名調查目擊證人，專家論證等形式，召開論證會10次，結合事故井結構、周邊環境推斷出事故的直接原因。管理組由市安監局、市紀檢監察局、檢察院等部門人員聯合組成，在事故調查處理過程中，市熱力集團公司相關人員，由于害怕承擔責任，出現推脫、隱瞞和出具偽證，給事故的調查增加了很大困難。但事故調查組克服種種困難經反復認真細致的調查，最終查清了事故的真象，查明了事故的原因，明確相關責任人的責任。

　　四、事故發生的原因

　　（一）直接原因：現場操作人員違章作業，有毒氣體、缺氧空氣中毒窒息和安全常識缺乏、施救不當是造成這起事故發生和擴大的直接原因。

　　1、李××，違章作業，在沒有進行通風檢測的情況下違章進入排氣井進行作業，打開排氣閥造成井內硫化氫、一氧化碳、沼氣等多種有害氣體被管道內缺氧空氣迅速攪動形成有毒混合氣體造成中毒死亡。

　　2、徐×、楊××，在沒有安全防范措施的情況下，違章盲目施救，造成中毒死亡致使事故死亡人數擴大到3人。

　　（二）間接原因：

　　1、安全意識淡薄，主體責任落實不到位是導致這起事故發生的重要原因。

　　遼源市熱力集團公司及泰信供熱所，安全生產主體責任落的不實，沒有切實樹立以人為本、安全第一的理念，對安全生產工作缺少應有的重視。安全職責不明確，分管領導、科室、基層單位職責不明確，交叉重疊，沒有層層落實到位，導致管理不善，缺乏安全應急處置能力，嚴重缺乏自救互救能力，也沒有必要的個體防護設施及檢測設備，出現事故后，在沒有采取有效手段情況下盲目施救。

　　2、安全生產基礎工作薄弱，安全管理混亂也是造成這起事故發生的重要原因。

　　熱力集團公司及泰信供熱所，不遵守國家法律和行業規定，安全投入不到位，沒有建立健全安全生產責任制度，沒有完善安全生產條件，沒有對有限作業空間的安全生產工作引起足夠的重視。主要負責人沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，沒有及時消除生產安全事故隱患。公司領導沒有履行《安全生產法》規定的職責，管理松懈，出了事故以后才去補一些操作規程甚至是設計文件、施工竣工文件等圖紙資料。安全生產隱患大檢查、大整改活動流于下發文件、制訂方案和召開會議等形式上的程序，沒有按照要求認真組織排查驗收，更沒有請安全生產中介機構或者專家進行安全指導，所以也沒有發現集團及泰信供熱所存在的安全隱患。

　　3、安全培訓教育嚴重不到位，習慣性違章指揮、違章作業是造成這起事故的又一重要原因。

　　主要負責人和安全管理人員都沒有經過專門安全培訓教育，沒有取得安全生產相關資格證書，安全生產管理能力不強。運行維護工人沒有進行必要的培訓教育，沒有取得上崗資格，不具備有限作業空間安全常識，長期違章指揮、違章作業是造成這起事故的又一重要原因。

　　4、不按規定進行設計安裝，先天不足也是造成這起事故的重要因素。

　　熱力集團公司，管網安裝項目設計、施工及驗收管理違反國家法規和規范標準的規定，出事故的排氣井存在空間狹小、與下水管道距離較近、沒有澆筑混凝土底、一次管網與二次管網管線在排氣井內重疊等多種隱患，也是造成這起事故發生的又一起重要原因。

　　陽光新城管道工程在設計時沒有考慮排氣井，運行時發現后，才補充的設計，也沒有按照規范要求修改整體設計，個別領導口頭指導施工單位。施工單位因為將整個管網施工工程中管道土方挖掘工程和檢查井等的土建施工工程承包給了不具備資質的個人閆××的施工隊，閆××的施工隊，在沒有排氣井圖紙的情況下，只是接到安裝公司付××的電話通知就找人砌了這個排氣井，事后再沒有人過問。直到出事故時，還沒有人員想起這口井，客觀上使這個排氣井沒有考慮到與二次管網相交叉，離排水管網相接近。又沒有采取澆筑混凝土井底，不能有效阻止外來有害物質浸入。熱力集團公司也沒有按照規定履行管理運行接收相關驗收手續，沒能及時發現事故井存在的問題，給事故的發生埋下了隱患。

　　5、行業管理機構設置不合理，職責履行不到位，遼源市公用事業局履行行業安全生產監督管理職責不到位，大檢查大整改活動不徹底，對于熱力集團的安全生產工作檢查指導不到位，沒有發現解決熱力集團從主要負責人到分管領導、安全員沒有參加過安全培訓的問題，也是導致事故發生的一個原因。

　　五、事故性質：有限空間作業安全生產責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）相關責任人責任認定及處理建議

　　1、李××，泰信供熱所操作工。違章作業，在沒有進行通風檢測的情況下違章進入排氣井進行作業，打開排氣閥造成井內硫化氫、一氧化碳、沼氣等多種有害氣體被管道內缺氧空氣迅速攪動形成有毒混合氣體造成中毒窒息死亡。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任

　　2、徐×，泰信供熱所副所長；楊××，泰信供熱所書記。對有限空間作業不了解，在沒有安全防范措施的情況下，違章盲目施救，造成事故中毒窒息死亡人數擴大到3人。鑒于他們在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　3，杜××，泰信供熱所所長。作為基層單位的主要負責人未經安全培訓教育，沒有取得主要負責人安全管理資格證書，沒有切實履行安全生產的管理職責，對于公司的安全生產工作督促檢查不到位，制度貫徹落實不到位，不了解有限空間作業的相關規定，對于維修工人長期存在的違章作業行為沒有及時糾正，對事故的發生負直接領導責任。其行為違反了《安全生產法》第十七條、第二十條之有關規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，處上年度經濟收入40%罰款的行政處罰，同時建議對其進行黨內嚴重警告處分。

　　4、邵××，泰信供熱所兼職安全員。未經有資質單位組織的安全培訓，沒有安全員證，不具備安全生產管理能力，未履行安全生產管理職責，不了解有限作業空間的危險危害因素，沒有組織對本單位的作業場所進行安全檢查，對事故的發生負有監管責任。其行為違反了《安全生產法》第二十條、第三十八條之有關規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的有關規定，建議對其進行罰款人民幣 5000元 的行政處罰。

　　5、儲×，熱力集團專職安全員。沒有安全管理人員資格證書（安全員資格證書過期無效），安全管理責任不明確，不具備安全管理常識，沒有認真制定和貫徹集團公司的安全生產管理制度和操作規程，對于有限作業空間的危險危害因素及安全管理規定不掌握，對事故的發生負有管理不到位責任。其行為違反了《安全生產法》第二十條、第三十八條之有關規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的有關規定，建議對其進行罰款人民幣 5000元 的行政處罰。

6、姜×，熱力集團安全監察科科長。未經過安全生產培訓，不具備安全生產管理能力，對安全生產職責不明確，沒有完全履行安全生產管理職責，傳達貫徹上級文件工作不徹底，安全檢查工作不認真、走過場，安全生產隱患大檢查、大整改工作沒有認真貫徹落實。沒有督促基層單位建立和執行操作規程，沒有督促相關崗位人員進行安全培訓教育，對于有限作業空間