1．事故簡介

　　1989年11月1日，某鋼鐵公司煉鐵廠工人在修理風口彎頭時，在手拉葫蘆（倒鏈）的作用下彎頭發生擺動，撞傷一人的胸部，導致死亡。

　　2事故發生過程

　　某鋼鐵公司煉鐵廠高爐9號風口彎頭處發生燒壞故障，領導安排修理車間負責檢修。在修理車間人員尚未到達現場時，爐前大班長甲從工作出發，臨時決定由墊溝組代替修理車間人員拆卸風口彎頭。作業中，工人乙在環管斜梁上彎頭東側吊環處斜掛一副手拉葫蘆，即俗稱的“倒鏈”。工人丙在鵝頸管吊環與彎頭正上方吊環處垂直掛另一副倒鏈。倒鏈掛好后，墊溝組組長上前搬起彎頭東側銷柱，乙隨即松放倒鏈。此時，彎頭向西側下沉，西側銷柱的銷子突然脫落，在東側倒鏈的拉力作用下，重1．2t的風口彎頭向東側乙的站立處擺動。因乙所處的位置狹窄，無法避讓，被彎頭撞傷胸部，當即被送往醫院搶救，但因其內臟損傷嚴重，經搶救無效死亡。

　　3．事故原因分析

　　作業人員缺乏起重作業知識，倒鏈掛掛位置錯誤。由于兩副倒鏈掛掛在受力不平衡的位

　　置，東側倒鏈對彎頭產生的拉力是斜向上，而西側倒鏈產生的拉力是垂直向上，彎頭垂直向下。當彎頭西側銷柱意外脫落時，3個力不平衡，使彎頭向東擺動，砸在工人乙身上，釀成事故。

　　4．事故結論與教訓

　　這是一起違章指揮，錯誤作業產生的起重事故。教訓有3條：一是大班長甲雖然出于好

　　心，但超越工作范圍，擅自決定由墊溝組代替修理車間人員拆卸風口彎頭，而墊溝組組長丁對甲的錯誤指揮也未提出異議。二是操作工控倒鏈的位置不正確，西側倒鏈不應該懸掛在彎頭上方的垂直方向。因為若布置在彎頭上方垂直方向，一旦出現銷子脫開情況，彎頭在東倒倒鏈斜向上拉力作用下，肯定向東側偏擺而沒有任何水平方向拉力將它拉回，再加上作業面狹窄，東側操作工無處躲閃，必然造成擠傷事故。三是工廠管理混亂，安全生產意識淡薄，車間及班組領導帶頭違反安全生產規定，亂干瞎指揮。這起事故的教訓是深刻的。尤其是領導必須重視安全生產，只有領導重視安全生產，下面的班組和第一線的操作工人才有可能重視安全生產。

　　5．事故的預防對策

　　加強安全管理和安全教育，尤其要重視對各級領導的安全教育，提高職工的安全知識、安全意識和現場操作時的防護能力。加強對職工進行起重作業技術培訓。不僅要對專職起重機司機和起重工進行職業培訓持證上崗，也要對其他工種、但也可能從事起重作業的職工進行起重作業知識和技術培訓，特別是對操作手拉葫蘆，電動葫蘆，千斤頂等輕小型起重設備的基本知識和技能要加強培訓。因為這些工具設備的使用，其他工種也常常碰得到。合格者再發給證書。

　　另外，大工業生產應非常重視強調分工與紀律，不允許盲目亂干瞎指揮，強調文明有序生產，加強企業科學管理。