一、事故基本情況

　　（一）聊城市莘縣化肥有限責任公司“7.8”液氨泄漏事故

　　2002年7月8日凌晨0點20分，一輛車號為魯P-01568的20噸液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，押運員謝甲文在關閉灌裝閥門過程中，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員王倫芝吩咐押運員謝甲文立即關閉灌裝區西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施（后經鑒定該裝置失靈），一邊與廠值班人員聯系并電話報警。2時09分，莘縣公安局接到報警，立即出警，迅速組織搶險和群眾疏散。聊城市及相鄰縣的公安消防部門也迅速調集警力，趕赴現場參加救援。現場救護隊員組成了救人、堵漏、器材供應、供水、救援保障和現場警戒六個小組，展開搶險救援工作。搜救工作一直持續到６時30分，共解救遇險人員102人，疏散群眾2000余人。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成15人死亡（其中當時死亡13人，后經搶救無效死亡2人），重度中毒22人，直接經濟損失約72萬元。

　　液相連接導管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是事故擴大的主要原因，企業安全管理制度和責任不落實是發生事故的重要原因。

　　（二）山東嶧山化工集團有限公司金鄉尿素廠“9.15”液氨泄漏事故

　　山東嶧化集團金鄉尿素廠尿素車間五樓氨冷凝器的下液管至緩沖槽之間的法蘭短管（Φ108*4，短管長度為110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日兩次出現漏點，發生泄漏，均組織人員進行了“注膠堵漏”處理。9月13日，發現該漏點又發生泄漏，經反復研究，于 9月15日7點多鐘開始實施堵漏，由于現場液氨泄漏較重，搶修人員均帶濾毒罐式防毒面具，穿皮衩褲、橡膠靴、雨衣。9時許，發生液氨泄漏。作業現場五人徐新立、李志奎、張建國、李忠良、張福全被緊急送往金鄉縣第一人民醫院。徐新立、李志奎、張建國當日經搶救無效死亡。9月18日，李忠良搶救無效死亡。10月12日，張福全搶救無效死亡。現場5人全部死亡。

　　山東嶧山化工集團有限公司于1999年1月租賃經營原金鄉化工股份有限公司，租賃后稱：山東嶧山化工集團金鄉尿素廠。由于該企業為租賃其他企業的設備，租賃后不能及時更新陳舊設備，造成該企業尿素車間氨冷凝器下液管嚴重腐蝕，管壁減薄形成漏點，在進行“注膠堵漏”時，管道斷裂，液氨泄漏，是造成這次重大事故發生的直接原因。

　　（三）聊城市藍威化工有限公司“4.17”事故

　　2003年4月17日，聊城地區突降暴雨，致使聊城藍威化工有限公司存放二氯異氰尿酸鈉半成品的倉庫（禮堂改建）周圍積水通過北側中部門檻進入庫內，將倉庫存放的二氯異氰尿酸鈉半成品浸濕，引起化學反應劇烈放熱，16點30分左右發生自燃，產生有害化學氣體，造成嚴重中毒傷亡。這起事故共造成傷亡137人，其中中毒死亡4人，重度中毒6人，輕度中毒127人。

　　禮堂改建的倉庫北門進水，使內部存放的二氯異氰尿酸鈉半成品發生自燃是造成事故的直接原因。企業違規儲存危險化學品和有關管理人員失職是發生事故的重要原因。

　　（四）淄川區寨里鎮富興化工廠“3.22”中毒事故

　　2004年3月22日7時30分，富興化工廠當班人員白懷寶發現二硫化碳粗品地下儲罐池中一儲罐（池內共兩只儲罐，儲存二硫化碳精餾前粗品）進料口鐵質球型閥門損壞，并把這一情況報告給了生產廠長劉克彬。劉克彬叫上白懷寶和李增勤（當班負責看鍋爐）和他一起去維修閥門。白懷寶和李增勤帶著工具、順著梯子先下到地下池里，將套在進料口外的塑料管拆下來。這時站在地下池上面的劉克彬讓李增勤先上來去看看鍋爐，李增勤便從地下池里爬上來去看鍋爐。大約10分鐘后，等李增勤再次來到地下池處時，看到劉克彬和白懷寶都倒在地下池內地面上，閥門已經卸了下來，儲罐內上層的水也流了出來。李增勤急忙下到池內救人，拉了靠近梯子處的劉克彬兩下，沒有拉動，感覺頭暈眼花，便趕緊爬了上來并大喊出事了。聽到喊聲，廠長劉延富和廠里的職工都來到出事的地下池處，劉延富在沒有任何防護的情況下，首先下到池內救人，也暈倒在池內。8時30分，聞訊趕來的鄰廠(淄川區鑫磊機械制造廠)職工呂楊憋住氣幾次下到池內先后將劉克彬、劉延富救了上來。在呂楊救人間隙，站在池外休息的時候，村民劉克華嘴上圍上一條濕毛巾下到池內救人時也暈倒在池內。這時夏禹河村書記劉克山也趕到現場，用毛巾圍著嘴又下到池內將白懷寶救了上來，并安排人叫了一輛出租車將三名中毒者送往礦務局醫院。村民劉克善又將劉克華救了上來。這時劉延富的親戚開車過來，把劉克華送到醫院。后經礦務局醫院診斷4人已全部死亡。

　　在有可能產生有毒氣體的場所進行維修作業時，未采取防護措施，且無專人監護，是這起事故發生的主要原因；在搶救過程中，應急救援措施實施不當，搶救者防護意識差，未采取安全有效的防護措施，造成了傷亡的擴大。

　　（五）山東省平原永恒橡膠廠“4.20”重大爆炸事故

　　平原永恒橡膠廠廠長武忠義，為了多回收產品, 在2004年4月19日下午16時左右，安排甲氧基胺鹽酸鹽車間主任王春雷改造精餾塔排空管，把精餾塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并將排空管封堵，拆下的小冷凝器安裝到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三個儲罐總排空管上；在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺儲罐排空管上分別加裝了閥門。改造后的生產系統，原來的兩套排空系統，只剩一套排空系統。由于加裝了閥門，原來的自行排空變成了由人工操作閥門控制排空。20日8時上班后，甲氧基胺鹽酸鹽車間工人開始投料生產，三個儲罐排空管上新安裝的閥門均處于關閉狀態。10時左右，壓力表發生異常現象，幾分鐘后，車間突然發生爆炸，造成3人當場死亡， 3人受重傷， 5人受輕傷，生產車間報廢，企業停產。20日下午18時左右和27日13時左右，又有2人經搶救無效死亡。這起事故共造成5人死亡，6人受傷，直接經濟損失80萬元。

　　未經科學論證，私自對現有設備進行改造是這起事故發生的主要原因。

　　（六）臨沂市莒南縣阜豐發酵有限公司“5.11”爆炸事故

　　2004年5月10日上午，阜豐發酵有限公司黃原膠車間主任王興國找到該車間安保班班長李學運，提出對酒精蒸餾工序中冷卻裝置的冷卻水管道進行改造，需切割冷卻水管道，焊接法蘭，安裝閥門。下午5時30分，有關人員辦理了《動火證》。11日上午6時30分左右，開始焊接前的準備工作。7時30分左右，準備工作完畢，在整個車間未停產的情況下開始動火作業。8時15分左右，切割作業完成。8時30分左右，爆炸事故發生，致使4個酒精儲罐內約有100立方米的酒精飛濺燃燒，當場造成10人死亡，2人重傷，4人輕傷，其中1名重傷人員在搶救治療過程中死亡。本次事故共造成11人死亡，5人受傷，直接經濟損失396.8萬元。

　　事故的直接原因是由于在焊接作業時破損裸露的電焊電纜與酒精管道接觸造成連電，因漏電打火引起酒精儲罐內氣相空間爆炸，造成酒精儲罐罐體移位，酒精飛濺燃燒。在酒精蒸餾工序未停止運行，冷凝器、酒精管道、酒精儲罐未進行清洗置換的情況下，企業有關人員違章指揮、冒險作業，是造成事故發生的主要原因。

　　（七）濟南華陽應用技術有限公司“11.14”有毒氣體泄漏事故

　　2004年11月13日，華陽公司3-巰基丙酸車間連續生產，13日20：00，該車間操作工王淑桂、劉福榮、王德芝接班后，按工藝程序繼續生產。14日凌晨3：20，該公司負責設備維護的生產部主任張樹青到3-巰基丙酸車間巡查，約兩分鐘后，在巡查到車間內二層平臺設備時，聞到車間空氣氣味異常，察覺到有毒氣體泄漏，隨即命令在場操作工趕快撤離。當時車間內有三名操作工，王淑桂一人在一樓，劉福榮、王德芝兩人在二層平臺。王淑桂聽到張樹青指令，剛走到車間門外即倒地，張樹青跑出車間大門扶她時，失去知覺；劉福榮、王德芝兩人往車間外跑的過程中也失去知覺。四人的呼救聲驚動了隔壁車間的值班人員，值班人員隨即打120求救。在等待120急救車的過程中，該公司部分職工在沒有采取任何防護措施的情況下進入現場搶救中毒人員，在搶救過程中，又造成了多人中毒。本次事故共造成3人死亡，5人中毒，直接經濟損失約200萬元。

　　該起事故的直接原因是由于3-巰基丙酸生產過程中，因系統內壓力升高引起硫化氫大量泄漏，造成硫化氫有毒氣體在車間擴散引起人員中毒，現場作業人員違反工藝操作規程操作，是導致這次中毒事故的主要原因。

　　（八）平陰魯西化工第三化肥廠有限公司“3.21”尿素合成塔爆炸事故

　　2005年3月21日，中班接班后生產穩定，合成氨生產能力17.5機，尿素正常負荷0.75MPa。21時20分左右，尿素合成塔突然發生爆炸并起火。整個尿素車間主框架燃起大火，由十個筒節組成的尿塔塔體斷為三段，由上而下第十節在原地與基礎連接，第九節向西南方向打入框架二樓樓梯方向，第一節至八節整體向東北方向飛出約86m，落至造氣車間前，將外管架上的部分蒸汽、軟水、提氫等管道砸斷，墜入地下七、八米深。爆炸產生的強烈沖擊波使尿素車間主框架遭到嚴重破壞，并且摧毀了生產廠區內的大部分門窗玻璃。本次事故共造成4人死亡，32人受傷，截至3月28日直接經濟損失約780萬元。

　　這起事故是由于中國石化集團南京化學工業公司化工機械廠制造的尿素合成塔的質量（包括制造和服務）原因造成爆炸導致的重大人員傷亡和財產損失的責任事故。

　　（九）鄆城縣科達藥化有限公司“5•27”重大爆炸事故

　　2005年5月27日21時45分左右，鄆城縣科達藥化有限公司技術人員在調試生產過程中，西車間4號釜（500升搪玻璃反應釜為淄博華鼎化工設備有限公司制造）發生爆炸，事故發生現場操作人員7人，在車間內6人中有5人當場死亡，1人重傷送醫院救治無效死亡，在干燥間（位于車間前一排房）外的1人輕傷。西車間全部坍塌，與東車間分割的實體墻坍塌，東車間墻體嚴重變形，局部坍塌，設備平臺損壞，設備下部被坍塌墻體等雜物掩埋。東邊倉庫墻體發生變形，門窗玻璃全部被沖擊波震碎。事故車間北邊是鍋爐房，墻體局部坍塌，輕質屋頂被沖擊波震飛。鍋爐房東平房有水處理、冷凍、空壓等設備，平房門窗有損壞。事故車間南邊是化驗室、辦公室、干燥室等，除門窗玻璃全部破碎外，與事故車間靠近的房屋門窗損壞，有一處墻體被飛出的碎片穿透。事故車間西邊是鐵柵欄院墻，靠近事故車間的一段被爆炸力推倒，另有個別地方被飛出的碎片打壞。事故車間所有設備、管道均嚴重移位，大多數損毀。事故共造成六人死亡，一人輕傷，直接經濟損失89.1萬元。

　　該事故是由于企業在沒能完全掌握此工藝,并且也未按照生產藥品原料藥有關規定辦理《藥品生產許可證》等相關手續的情況下，非法生產原料藥而導致的重大安全生產責任事故。

　　（十）青島東方化工股份有限公司“10.15”硫酸泄漏事故

　　2005年10月15日18時53分，青島東方化工股份有限公司一個1750立方米硫酸儲罐在正常使用過程中突然發生上下貫穿性破裂，罐內2800多噸硫酸頃刻泄漏。造成6名職工死亡，13人受輕傷。

　　該公司在無設計和施工資質，不具備設計和施工能力的情況下，決定自行設計、制造；施工中不按照規范施工，隨意變更設計，粗制濫造，不執行檢查、檢驗和驗收規范，造成壁板結構形式不合理，最終導致事故的發生。

　　（十一）濰坊海圣化學有限公司“3.19”重大事故

　　2006年3月19日9：10分左右，濰坊海圣化學有限公司職工宋泮龍、沈長洲在四溴雙酚A生產車間南側窗外的管道支架上對管道進行切割作業，火花從窗口飛落到車間室內地面上，引燃了地面上被拆下來的一塊約40厘米長的聚氨酯保溫棉，職工陳杰、沈長洲見狀立即拿來滅火器滅火，因滅火劑用完又改用水滅火。火滅后把這塊聚氨酯保溫棉扔到了車間南側室外。另外，車間外南側地面上也有二、三塊保溫棉著火被隨即撲滅。同時，在車間內北側,有4個人進行電氣焊作業，安裝新的四溴雙酚A5#、6#低溫反應釜。低溫反應釜共有6個，5#、6#是空釜，4#是混料釜，1-3#是正在運行的反應釜。1#釜內的原料已加溴完畢，處于保溫反應階段，2#釜剛打入混合料，還未進行加溴，3#釜正在加溴反應中。薛雅文、韓蕊、李騰三人正在對1－3#四溴雙酚A低溫反應釜進行操作。因當天為東南風3到4級，火滅后仍有煙霧通過窗口刮入車間，造成部分職工驚慌觀望。火滅后大約3分鐘左右， 3#、1#低溫反應釜即相繼發生爆炸，釜內大量具有易燃易爆性質的混合氣體和料液噴泄出來，瞬時車間內一片火海和濃煙，將車間內二層平臺上正在作業的薛亞文、韓蕊、李騰等13名當班工人炸傷或燒傷。其中：1人當場死亡，7人經醫院搶救無效后相繼死亡，5人受傷。事故共造成8人死亡，5人受傷。

　　在低溫反應釜排氣口周邊違章動火焊接，引發1#和3#低溫反應釜內可燃氣體爆炸引起火災，是事故發生的直接原因。安全生產管理混亂、安全生產管理制度不完善、安全生產責任制落實不到位、安全措施不落實、違章指揮、違章作業、未按規定對工人進行安全培訓、安全評價報告不完善、設備安裝不合理、設備布局和安全通道不規范是導致這次事故的重要原因。

　　（十二）武城康達化工有限公司“8.4”中毒和窒息事故

　　2006年8月4日下午15時左右，武城康達化工有限公司一分廠甲氧基乙酸車間正常開車生產，操作工閆美麗在車間二樓脫水工序操作時，看見職工李國濤正在由人孔進入2＃反應釜，此時，車間主任趙敬華正沿鋼斜梯上到二樓操作平臺，忽然聽到李國濤“哎呀”喊了一聲，趙敬華迅速趕到2＃反應釜人孔處，喊了三四聲李國濤的名字，沒有反應，立即讓閆美麗、閆丙儉喊人。副總經理戈志軍、閆振輝等人陸續趕到事故現場，戈志軍指揮工人將2＃釜的釜蓋拉開，趙敬華對閆振輝說釜內有2個人（孫樹偉、李國濤），隨后跳入釜內，肖玉輝也進入釜內，站在釜內盤管上救人，將李國濤先救了出來，這時釜內的趙敬華暈倒，肖玉輝伸手拉趙敬華沒拉動，自己也栽到了釜里，在場的職工趕緊將肖玉輝從釜內救出，然后又相繼救出趙敬華、孫樹偉。在搶救過程中，職工宮長水、張會寶、張東輝、閆丙儉中毒受傷，企業迅速將8名職工送往武城縣人民醫院搶救，其中4名職工經搶救無效死亡。

　　釜內二氧化氮濃度嚴重超標，職工違章進入，是造成該事故的直接原因。職工違章進入反應釜，這是發生事故的主要原因。職工技術素質低，安全意識淡薄，不具備危險化學品生產所具備的安全生產知識和能力，事故應急救援措施不當，導致事故傷亡人員增加。

　　（十三）中國石油天然氣集團大慶石油管理局甲醇分公司“2.20”氮氣窒息事故

　　2006年2月19日，甲醇分公司合成氨車間在對裝置檢查中發現火炬系統部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。2月20日上午，建設集團化建公司所屬球罐公司經理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統伴熱管線凍堵泄漏情況，并查看臥式阻火器水封罐內是否有泄漏。10時20分左右，卸開水封罐人孔后，球罐公司項目副經理余×在既不知道罐內有何介質，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內。在人孔處的技術員趙×發現余×暈倒后，立即下到罐內救人，隨即暈倒在罐內。此時在罐上的馬×一邊喊救人，一邊拿起繩子又進入罐內救人，也暈倒在罐內。電焊工史×見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關部門進行匯報。

　　消防隊員和120救護人員將馬×等3人從罐內救出，搶救無效死亡，經法醫鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。

　　（十四）中國石油化工集團公司南京化學工業有限公司“4.25”爆炸事故

　　南京化學工業有限公司合成氣部15萬噸/年合成氨裝置凈化系統1#電除塵器，自4月7日以來一直運行不正常，4月23日6時50分，當班操作工巡檢發現1#電控柜有電流無電壓，裝置主管要求二班給1#電除塵器進出口加水封并置換。23日至24日對1#電除塵器進出口加水封并進行氮氣置換，25日上午，電修隊職工到凈化裝置辦理1#電除塵器檢修一級用火作業許可證，8時55分，分析工丁×等3人到1#電除塵器作分析。丁×用測爆儀伸入電除塵器測量，CO+H2含量超標，不符合動火條件。在場的一名電工提出可將電纜頭和悶板同時拆下，放在平臺上進行噴燈焊接。隨即丁×在平臺上做了一個作業區環境可燃氣體分析，儀表顯示可燃氣體濃度小于0.2%，顯示合格，并安排一個人作為現場監護人。另一個人到凈化裝置辦理用火作業許可證。10時30分用火作業許可證辦理完畢，何×等4人到現場開始作業，但未用火，并在修理現場吃午飯。13時45分左右，電纜頭回裝就位，在連接電纜接地線，使用噴燈熔焊電纜接地線時，1#電除塵器發生爆炸，頂蓋飛出，現場5人受傷，其中2人當日搶救無效死亡，2人于次日凌晨死亡。1人仍在接受治療。

　　這起事故是由于在檢修電除塵器過程中，系統不具備動火的條件下，使用噴燈熔焊電纜接地線，導致明火與泄漏的可燃氣體接觸，致使1#電除塵器發生爆炸。

　　（十五）浙江省金華鷹鵬化工有限公司“10.9”爆炸事故

　　2006年10月9日13時30分，金華鷹鵬化工有限公司實驗廠（主要生產氟里昂）第4班組水堿洗崗位職工顏×巡查時發現氟里昂粗品槽壓力升高，通知自控室精餾操作工徐×，要對粗品槽進行放空操作，要求關注粗品槽壓力情況。13時35分，顏×打開粗品槽至3#精餾塔的氣相管道閥門進行放空作業，13時48分，3#精餾塔發生爆炸（DCS控制系統記錄顯示塔內壓力為1.3MPa,該塔正常操作壓力為0.3 MPa,設計壓力為1.0 MPa），造成塔內氟里昂泄漏，同時，3#精餾塔爆炸后的碎片破壞了附近1米遠反應系統的氟化氫管線，導致氟化氫泄漏，在事故搶救和人員疏散過程中，有13名職工不同程度吸入和接觸氫氟酸氣體中毒灼傷。廠區外居民和小學生650人緊急疏散。

　　實驗廠在試生產期間未經公司相關部門的安全論證和未經設計單位的同意，為了提高產品收率，擅自在高壓料槽和低壓精餾塔之間連接了一根氣相管，使低壓精餾塔的工藝條件發生改變，生產中該塔壓力（1.3MPa）超過設計壓力（1.0 MPa）發生爆炸，導致物料泄露。

　　二、幾點啟示

　　發生重特大危險化學品安全生產事故，不僅給國家和人民群眾生命財產造成重大損失，同時也給當地社會經濟發展和政治穩定帶來很大的負面影響。無論是企業還是監管部門，都應當從各類事故中吸取教訓，強化措施，落實責任，共同推動危險化學品安全生產工作健康發展。

　　（一）企業應重點做好的工作

　　1、落實企業安全生產主體責任，嚴格執行安全生產責任制。加強對基層管理人員和操作人員的安全培訓教育，提高從業人員的安全素質，牢固樹立安全生產觀念，付諸于日常工作的每一個行動之中。同時，落實安全生產責任，嚴肅處理“三違”現象，完善對責任人的監督約束機制。

　　2、嚴格落實各類作業票審批制度。必須加強各項作業的安全管理。對進入有限作業空間、動火等特種作業要履行審批程序和手續，辦理作業票。在生產施工作業開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，確保施工作業場所滿足施工作業安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業，并簽字備案。

　　3、嚴格試生產管理。中試項目、新開工項目的試生產，要制定詳細的開停車方案；企業內部對工藝、安全設施改動等方面嚴格執行申請、論證及審批等相關程序和制度，落實安全生產管理責任；培訓職工達到熟練操作程度，加強開車過程的現場管理，平穩生產。

　　4、提高從業人員的應急救援能力。必須加強對從業人員特別是生產一線操作人員的應急防護知識培訓，大力提高從業人員的應急救援能力。在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故損失擴大。

　　（二）安監部門重點做好以下工作

　　1、充分發揮典型事故的警示作用，針對發生的典型危險化學品事故，利用召開會議、組織培訓以及報刊、網絡等形式，加強對危險化學品企業的宣傳教育，促使企業舉一反三，警鐘長鳴，不斷提高安全生產意識，強化安全管理措施，確保生產安全。

　　2、加強對涉及到高溫、高壓、易燃、易爆、易中毒以及硝化、氧化、氯化、加氫等高危險工藝的化工、醫藥企業的監管，督促這類企業嚴格貫徹落實《危險化學品安全管理條例》和《危險化學品建設項目安全許可實施辦法》（國家安監總局令第8號）的有關規定，使項目從設立審批、設計、施工、試生產、竣工驗收等各個環節符合法律法規要求，確保建設項目本質安全。

　　3、加強對已取得安全生產許可證企業的監管。針對企業取證時安全評價報告提出的問題，督促企業不斷加大安全投入，落實各項整改措施，消除各類事故隱患。引導企業積極開展安全標準化創建活動，用安全標準化的各項標準規范企業的安全管理行為，打造本質安全型企業。

　　4、參照全省建立2處危險化學品應急救援中心的做法，凡是危險化學品生產、儲存企業比較集中的市、縣（市、區），可以依托安全管理基礎較好、救援力量較強的企業，整合其他相關救援力量和資源，建設區域性的危險化學品應急救援中心，以滿足本地區危險化學品事故應急救援的需要。