第八章 事故案例
第一節 多人氯中毒事故
氯氣(Cl2)是黃綠色、具有異臭的強烈刺激性氣體。它是由食鹽的水溶液經電解產生，降溫、壓縮成液態儲于鋼瓶內供運輸使用。氯氣是基本化工原料，在很多行業廣泛使用，如制造鹽酸、漂白粉、光氣、氯化苯、氯乙醇、過氯乙烯等，并在醫藥、造紙、農藥、印染、電子工業中及飲用水的消毒等都要應用氯氣。在生產、儲運和使用過程中都可能發生氯氣中毒事故，一旦發生大量的氯氣泄漏事故，則造成多人中毒，如搶救不及時、有效，則會發生死亡事故。
案例1
1.事故過程
1979年9月7日下午1時55分，某電化廠液氯工段正在充裝液氯作業時，一只半噸重的充滿液氯的鋼瓶突然發生粉碎性爆炸。隨著震天巨響，全廠氣霧彌漫。大量的液氯氣化，迅速形成巨大的黃綠色氣柱沖天而起，形似蘑菇狀，高達40余米。爆炸現場留有直徑6m，深1.82m的深坑。該工段414m2的廠房全部倒塌，在現場有67個液氯鋼瓶，爆炸了5只，擊穿了5只，13只擊傷變形，5噸的液氯儲罐被擊穿泄露，廠房內的全部管道被擊穿、變形。其間夾雜著瓦礫、鋼瓶碎片在空中橫飛，數里外有震感。在爆炸中心有一只重達1735kg的液氯鋼瓶被氣浪 垂直掀起，飛越12m高的高壓電線后，墜落在30m外的鹽庫內，另一只重達1754kg的液氯鋼瓶被氣浪沖到20m外的荷花池里。一塊重達1kg的鋼瓶碎片飛出830m，一塊重72.5kg的鋼瓶封頭飛至85m外的居民院內，將一名81歲在院內掃地的老嫗砸死。
液氯從這些容器內沖出，泄漏的氯氣共達10.2噸，當時是東南風，風速3.7m/s，大量的氯氣迅速呈60°扇形向西北方向擴散，中軸線距離為4600m，波及范圍達7.35km2，共有32個居民區和6個生產隊受到不同程度的氯氣危害，造成大量人員急性中毒。受氯氣危害的人數達1208人，其中診斷為氯氣刺激反應者有429人，均在門診治療。另有不同程度急性中毒患者779人，均收入住院治療，其中輕度中毒者459人，占58.9％；中度中毒者215人，占27.6％；重度中毒者105人，占13.5％。其中男性389人，占49.9％；女性390人，占50.1％。
本次事故共死亡59人，其中現場死亡18人，其余均為外傷砸死等。另有41人為嚴重急性氯氣中毒死亡，其中7人為嚴重中毒性肺水腫，口鼻涌出粉紅色泡沫痰，入院后幾分鐘內死亡。爆炸后1小時左右有12人死于肺水腫。其余也陸續死亡，最后死亡1人是在爆炸后13小時。死亡者均為16歲以上的成人，其中男性30人，女性11人。死亡的41人均為距爆炸中心50m內的重污染區內的居民，而本廠職工都能逆風爬上廠外東南方向的一個高土坡上，故無一人因急性氯氣中毒而死亡。
2.搶救過程
(1)立即成立搶救指揮部 由當地人民政府主要領導掛帥，有市化工局、衛生局、公安局、交通大隊、勞動局、財政局、工會等部門負責同志參加。當即將事故電話上報中央辦公廳、化學工業部、當地省政府和省化工廳等上級有關部門，并組織三 個指揮組，分頭現場排險和疏散，搶救中毒人員，事故調查爆炸原因、吸取教訓。
(2)排險和疏散 制止氯氣外逸。事故發生時，大量氯氣從爆炸的鋼瓶、被擊穿的鋼瓶和被擊裂的管道、儲罐中一齊沖出，黃煙滾滾。為了防止更大危害，控制氯氣外逸是當務之急。工段鄭××不顧個人安危，沖進爆炸現場關閉了液氯氣化閥門，液氯儲槽與鋼瓶連接的閥門，初步切斷了氯氣源。防化兵部隊、消防隊人員大量噴水來抑制已經逸出的氯氣擴散，到次日凌晨四時，關閉了現場所有的儲槽、管道的閥門。消除了氯氣外逸。
排險。液氯工段爆炸現場尚存液氯鋼瓶五十多只。有的鋼瓶被爆炸氣浪沖擊互撞，嚴重變形；有的壓在倒塌的墻壁下面。這些鋼瓶如再發生爆炸，逸出氯氣，將對全市人民構成極大的威脅。必須清除。而清除它又有極大的危險，在搬動中可能發生爆炸。搶救指揮部作了認真、細致的討論，決定采取鋼瓶卸壓和遠距離開啟鋼瓶閥門的辦法，并準備好防爆砂袋、液堿和噴液堿的消防車。組織醫務人員備好搶救藥物在現場待命。
疏散。以電化廠為中心劃定了半徑為400m的危險區，危險區內的全部人員都要進行緊急疏散。共動員了八萬人撤離危險區(占全市人口的四分之一)。經過9個小時的緊張戰斗，終于實現了這個計劃，排除了全部險情，杜絕了再次發生惡性事故的可能。
(3)搶救中毒人員 事故發生后，該市的11個醫療單位都接受了收治中毒病人的任務。他們在缺乏職業病專業人員和缺少搶救經驗、藥物的情況下收治了全部病人，作了大量工作，使中毒病人得到了治療和處理。
中央和化學工業部的領導十分重視搶救工作，組織臨近省 市的專家積極支援，陸續組織了由九十多人組成的12支醫療隊趕赴現場，參加搶救工作。上海醫療隊攜帶藥品、器械約2噸第二天由飛機運到出事地點，在搶救中發揮了很好作用。各地醫療隊與當地醫務人員一起共同研究搶救方案，搶救危重病人，有效地制止了中毒人員的死亡。為了便于臨床治療和善后處理，醫療搶救組制訂了“急性氯氣中毒分級診斷標準”和統一的治療方案(當時國家尚無診斷標準)。對患者逐一進行檢查，明確診斷分級，明確搶救的重點，按方案進行治療，治愈者及時出院，設立復查、隨訪門診，組織巡回醫療。經過上述處理后，除20多位重度患者外，其余患者均很快治愈。
(4)事故調查 為了搞清楚事故發生的原因，吸取教訓，杜絕類似事故重復發生，對事故開展認真的調查。對事故現場進行拍照，在排險和清理現場中，注意收集資料，分析有關樣品。事故調查組分設三個小組，即現場調查組、物理化學組、綜合分析組，分頭進行工作。經過二個多月的調查和模擬試驗，終于查清此次爆炸的原因是由于氯化石蠟倒灌入鋼瓶內，引起的化學性爆炸。
3.討論
①本例是發生在一次事故中，中毒人數之多，死亡人數之多，危害之大，經濟損失之大，在全國是罕見的，是新中國成立以來化工系統最大的一起事故。從中央到地方，各級政府都很重視事故的搶救處理，化工部派出一名副部長帶隊的6人工作組，從省內外組織了90人組成的12支醫療隊參加搶救工作，從上海調運了2噸重的藥品器材供搶救使用。可以說在應急救援方面做了大量工作，也有效地控制了中毒病人的死亡，使中毒病人得到治療和康復。
但是本市沒有職業病防治機構，沒有職業病專職醫生，各 醫院都缺乏氯中毒的搶救知識。事故發生后，在短時間內上千名中毒病人被送入各個醫院，醫務人員沒有思想準備，醫院床位不夠，搶救藥品、器械不足等等，造成工作秩序混亂，醫療效果較差。在短短幾小時內造成幾十名中毒病人死亡。從41例中毒死亡病人的死亡時間分析，有半數以上病人死于事故發生后的1～2小時以內，最后一例死亡病人距事故發生也只有13小時。由此可見重癥病人的搶救立足于本地，立足于現場是多么重要。化工系統多年來反復強調凡能發生多人急性中毒的化工企業都要制訂急性中毒應急預案，就是這個道理。并強調指出預案不僅要寫在紙上，而且每年都要演習，長備不懈。每個醫務人員要熟悉搶救技術和操作技能，一旦發生急性中毒事故能做到現場、就近進行搶救，減少傷亡。
②本例事故可以看出該電化廠長期以來貫徹安全生產的方針不力，沒有在抓生產的同時做好安全工作。沒有建立正常的安全生產管理制度，致使倒灌有100多公斤液體石蠟的氯鋼瓶沒有被查出，混于其他氯鋼瓶中一起充裝液氯，因而發生了化學性大爆炸。由此可見，凡是生產、使用化學毒物的企業認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，建立完善的安全管理制度，并嚴格付諸實施，及時清除事故隱患，是從根本上避免發生類似事故，防止發生多人急性中毒所必須的。
此外，這次事故造成的中毒人數如此眾多，與該電化廠廠址建于人口稠密居民區之中直接有關。液氯鋼瓶爆炸后，大量氯氣隨風擴散到居民區，造成眾多人員中毒。因此，氯堿廠、化肥廠、焦化廠等廠址都必須與居民區有一定距離的安全隔離帶。
案例2
1.事故過程
1993年9月23日12時25分某化工廠電解車間液氯工段 2#氯計量槽出口閥門突然意外破裂。泄漏液氯1噸左右，持續時間約75分鐘。當時氣溫為22.8℃，相對濕度45％，氣壓8.4kPa，風向西北，風速3m/s。泄漏的液氯迅速氣化，隨風向東南方向擴散。下風側近鄰是廠前區食堂，隔10多米是職工醫院、辦公樓，再往前是廠門前公路，過公路是居民區和某職工醫院。污染帶呈扇形分布，縱深達1500m左右，寬度約200～500m。污染區內部分樹木花草落葉，廠前區樹葉變焦黃。部分辦公樓和居民、及路上的過往行人有400余人受到氯氣危害。其中108人住院治療，門診死亡1人。住院者中本廠職工9人，社會居民99人。男51人(47.2％)，女57人(52.8％)。年齡最小者出生僅1天，最大者84歲。診斷為氯氣刺激反應75人(69.4％)；輕度中毒29人(26.9％)；中度中毒3人(2.8％)；重度中毒1人(0.9％)。
事故發生后2小時(14：20)，當地衛生防疫站對事故現場氯氣濃度測定結果為：在距毒源10m下風處為96.4mg/m3；距毒源50m下風處為47.0mg/m3；距毒源200m下風處為5.3mg/m3。
這次事故導致全廠部分停產6小時，直接經濟損失12.14萬元，醫藥費用等支出達52萬元，并造成極壞的社會影響。
2.搶救經過
(1)醫院搶救 本廠職工醫院由于在重污染區內，醫院門前黃煙彌漫，無法徒步行走。未及時撤離的醫務人員被分別圍困在幾間房間內，搶救指揮部發現后幾次派面包車接應，終于在12時左右職工醫院工作人員全部撤離，醫院被迫停止工作。
該廠附近的某紡織醫院于12時35分接到呼救電話后，立即做好搶救準備。當時正是午休時間，院長通過電話、廣播通知在家午休職工立即趕到醫院進行搶救。馬上成立了搶救指揮 部，市長兼市委書記火速趕到現場，化工局長、衛生局長、公安局長等局領導也很快趕到指揮部。市長做了簡短布署后，公安局保證了救護車輛行駛暢通，市衛生局局長調動全市各大醫院出動救護車，接受急救中心的分流病員。市職業病診斷組副組長職業病專家楊教授迅速擬出簡明的搶救方案，張貼在大廳里。靜滴藥物按協定處方，護士統一加藥，實行流水作業。節約了時間，提高了效率，避免了錯誤。
搶救措施：一律限制活動，吸氧，鎮靜，靜注地塞米松、氨茶堿、慶大霉素等。
9月24日，市衛生局組織市職業病診斷組專家對全市各大醫院中本次事故的住院病人進行會診，統一了診斷標準和處理原則，并對各醫院的治療方案進行具體指導。搶救基本成功，經2～3周的治療，絕大部分中毒人員痊愈出院，并上班工作。
(2)現場處理 液氯工段發生事故后，立即開啟納氏泵，將2號計量槽中的液氯向3號槽及漂液工段轉送，以減少外逸氯氣量。以廠長為首的指揮中心，果斷決定迅速更換破裂的出口閥門；立即用客車將本廠和外廠兩個幼兒園200余名孩子緊急轉移到外廠的子弟小學；通過居委會組織鄰近的居民疏散轉移；電解工段停電、停車；成立現場搶修、醫療救護、群眾工作、事故調查、政治宣傳五個工作組，分頭開展工作。
由于現場指揮及時，措施得當，搶修人員臨危不懼，奮不顧身，用75分鐘將出口閥更換完畢。在現場處理中，指揮人員立于泄漏源上風向，使用防毒面具或濕毛巾遮住口鼻，尚可堅持。但搶修人員佩戴防毒面具時效甚短，基本無防護作用。后來借來氧氣呼吸器才能堅持搶修。搶修人員穿消防衣靴，皮膚防護效果不好，有6人發生會陰部、陰囊及前臂化學性灼傷。
3.討論
(1)事故原因 閥門質量有問題。該閥門是8月2日更換的新閥門，其質量存在嚴重缺陷。法蘭鉆孔時鉆到了閥體部位，使閥體減薄至3mm(應為8mm)；閥蓋法蘭中心與閥體中心不重合，明顯偏心；閥體材質強度低于要求強度40％左右。該廠在訂貨審批、檢修質量要求、基建設計程序、安裝規程、安全檢修制度、驗收制度等方面都存在一定薄弱環節。需全面復查，健全完善，方能防止類似事故發生。
(2)本廠職工醫院院址不合理 該院是由本廠原保健站擴建而成。距本廠電解工段只有30m，距液氯工段60m。該市全年主導風向西北風，醫院恰在上述工段下風側。本次事故中，職工醫院院區被嚴重污染，致使醫務人員在事故中死亡1人，住院治療3人，門診治療12人，醫院被迫停止工作，極大地影響了本次事故的現場搶救工作。因此，該廠應高度重視，另選址重建職工醫院。
(3)個人防毒面具配備不合理 化工部在頒發的《化工企業急性中毒搶救應急措施規定》中已明確規定了根據毒物危害級別應配備的防護用品及其數量。該廠未能執行部頒行業法規，事故當時全廠無一臺氧氣呼吸器或供氣式呼吸器，給在高濃度氯環境中搶修造成困難。后來從兄弟單位借來了氧氣呼吸器，工人戴上氧氣呼吸器進行搶修，但因無化學防護服，致使搶修工人的皮膚和陰囊發生化學性灼傷。此類工廠應按規定配備齊各崗位的個人防護用品，并做到專人專柜保管，定期檢查，人人會用。
據《化工安全衛生快訊》(總第314期)報道，在1995年化工系統發生氯氣泄漏事故4起，氯氣鋼瓶爆炸事故1起，共致4人死亡，近900人受到氯氣侵害，其中60人住院治療。經濟損失達2000多萬元，給國家財產和人民生命安全帶來了很大 損失，也造成了很壞的社會影響。近幾年來氯氣泄漏事故每年都有發生，因此，做好急性氯中毒應急救援工作非常重要。