第八章  事故案例

第二節  多人氨中毒事故

    氨是無色有強烈臭味的刺激性氣體。氨由氫和氮在加壓、催化劑作用下合成。它是制造氮肥和硝酸的原料，加壓易液化成無色液體，在工業部門是很好的致冷劑。在生產和使用氨的過程中，設備發生故障，如閥門爆裂、管道破裂、液氨儲罐爆裂等，造成大量氨氣逸散，可引起多人急性氨中毒事故。
    案例3
    1.事故過程
    1977年4月29日夜11時某化學工業公司化肥廠正在進行夜間生產。突然，合成車間值班工人發現液氨系統壓力驟然下降。他立即將此情況報告給廠生產調度室，并根據生產流程尋找事故原因。10分鐘后，原因終于找到了。該廠合成車間外通往液氨倉庫的一條φ89mm的液氨管道因腐蝕而斷裂，致使管道內的液氨溢漏。廠總調度室決定：關閉該管道兩端閥門，切斷毒源泄漏。但此時已有3噸液氨漏出，氨氣波及面積已達2.4平方公里。當時，在車間生產的工人和下班路過的工人被包圍在氨氣彌漫范圍之中，先后共發生43人急性氨中毒。但由于該廠遠離居民，廠外是一片曠野，故未造成居民氨中毒的事故。
    2.搶救經過
    ①立即成立搶救指揮部，以廠總調度室為中心，廠主要領導幾分鐘內來到指揮中心。同時通知廠安全、衛生、環保、機修、保衛等部門的負責人立即趕赴指揮部，組成指揮部領導班子，統一指揮事故的搶救和搶修工作，做出統一的搶救方案。
    ②搜尋中毒人員使其脫離中毒現場，送往職工醫院進行搶 救。事故發生后，總調度室立即電話通知廠氣體防護站，馬上出動救護車和救護人員、廠衛生所值班人員，趕到事故現場搜尋中毒人員。組織各車間清點人數，防止遺漏中毒患者。將中毒病人救離中毒現場到空氣新鮮處。對重度中毒病人立即現場搶救，邊搶救，邊送職工醫院進行搶救。
    ③指揮部通知該公司屬職工醫院，準備床位，接收病人，做好搶救病人的準備工作，并組織搶救工作所需的藥源。
    ④職工醫院接到搶救指揮部的通知后，立即組織有關醫務人員馬上趕到醫院。以職業病科醫生為主，吸收內科、耳鼻喉科、外科和放射科及護理人員組成搶救小組。中毒病人一送到職工醫院立即進行全面檢查，根據病人的臨床表現，決定全部收住醫院搶救治療。
    對43位中毒患者全部進行X線胸部透視。對其中8位肺部有明顯改變的病人拍攝X線胸片。胸片發現肺紋理增粗，中下肺野有斑點狀陰影改變，確診為早期肺水腫。按中毒性肺水腫進行搶救：早期使用足量糖皮質激素和脫水治療、吸氧、鎮靜、鎮咳等，經7～10天的治療全部治愈。
    對其他中毒患者及咽喉部水腫者，局部使用霧化噴霧劑；靜脈注射鈣劑，高漲葡萄糖注射液加入維生素C靜脈緩慢推注。應用糖皮質激素，預防肺水腫發生。經上述處理后，全部中毒患者在一個月內陸續痊愈出院。無一例有后遺癥。
    ⑤搶修。指揮部通知有關部門組成了搶修隊伍。對泄漏管線進行搶修更換，力爭盡快恢復生產。經過10個小時的緊張搶修，事故發生后半天即恢復正常生產。
    3.討論
    本次事故跑氨3噸，有43人發生急性氨中毒，經搶救無一例死亡和后遺癥。事故后半天即恢復生產，說明事故的搶救工 作是成功的。成功原因如下。
    ①立即成立了事故搶救指揮部。指揮部的決策正確，指揮有力。
    ②工人業務素質高，及時發現液氨泄漏處，處理果斷，未造成更大量液氨繼續泄漏，制止了事故擴大。
    ③本廠設有訓練有素的氣體防護站。事故后幾分鐘內救護車能趕到現場，將中毒患者及時救離中毒現場，并能進行院前搶救。
    ④醫院對急性中毒搶救工作常備不懈。事故后接到通知，即使在半夜，也能立即將有關醫務人員很快召到醫院。搶救工作重點突出，制定了正確的搶救方案，針對毒物特點，預防了中毒性肺水腫的發生，效果明顯。
    案例4
    1.事故過程
    1987年6月22日安徽省某化肥廠向太和化肥廠求購液氨。當天上午12時40分向該化肥廠借來的一輛液氨罐的汽車里充裝了790kg氨后，汽車離開太和化肥廠。司機、押運人員、充裝人員一起到附近飯店喝酒吃飯。于13時30分司機酒后駕車返廠。車行25分鐘后到達港集鄉集市附近時，氨罐尾部冒出白煙，先是“啪”的一聲，而后“轟”的一聲巨響，卡車向前猛沖，車后冒出大量白色煙霧。重達74.4kg的氨罐后封頭向后偏右方向飛出64.4m，將一民房磚墻擊穿一個大洞；直徑0.8m，長3m，重約770kg的罐體掙斷固定位置的鋼絲繩，沖斷氨罐支架及卡車前龍門架，摧毀駕駛室后向前偏左方向沖出95.7m，途中撞死3人，駕駛員、押運員也被當場擠死。噴出的液氨立即氣化，致使趕集的農民有87人灼傷，急性氨中毒，其中有57人送往縣醫院住院搶救治療。汽車后部路旁的200棵樹和約 7000m2的莊稼全被毀壞。約有2萬名趕集的農民混亂成一片，四處逃跑。
    本次事故共死亡9人，10名重度中毒者有嚴重后遺癥，其余47名中度、輕度中毒患者陸續治愈出院。事故造成極壞的社會影響。
    2.搶救經過
    ①當地的縣委、縣政府、公安局、衛生局、縣醫院、民政局、檢察院等單位的領導得知事故發生后，立即趕到現場，維持秩序，疏散群眾，搶救傷員送縣醫院搶救治療。
    化工部得到事故報告后立即派一位主管安全的副部長帶隊，有關司局的司長、處長共6人乘飛機趕赴事故現場。安徽省政府得到事故報告后，也由一名副省長帶隊，衛生廳廳長、石化廳副廳長、勞動廳副廳長等有關人員很快趕到現場。
    各級領導組成搶救指揮部指揮搶救，組織有關人員調查事故原因，以便吸取事故教訓。
    ②化工部從上海、大連等市抽調搶救氨中毒有經驗的專家乘飛機趕赴現場，與當地一百多名醫務工作者一起夜以繼日地奮力搶救中毒病人，多數病人轉危為安，中度、輕度中毒患者較快地治愈出院。
    ③急性氨中毒由于主要是刺激、腐蝕呼吸道，重者發生肺水腫。以搶救肺水腫為主。氨對粘膜腐蝕嚴重，有的患者氣管粘膜管狀脫落，破損的呼吸道容易感染。脫落的粘膜容易堵塞呼吸道造成窒息。因此，重度中毒病人及早做氣管切開術，便于及時吸出脫落的粘膜。注意聯合應用抗生素，防止感染。在此次事故搶救中都很注意這些至關重要的問題，搶救工作是比較成功的。
    ④組織有關人員調查事故原因，在較短的時間內，原因基 本查清。
    3.討論
    ①事故原因主要有三：一是此液氨罐制造質量低劣。按規范要求焊接厚鋼板應打坡口焊接，而此罐全部焊縫均未開坡口。焊接質量極差，10mm的厚鋼板只焊合4mm。X光探傷表明所拍的12張片子的焊縫中無1張合格者。封頭沖制不合格，無直邊，封頭直徑與筒體直徑不相等，造成錯邊。焊后未進行整體退火處理。二是管理混亂，沒有建立壓力容器管理制度。該罐本是固定式儲罐，未經批準，隨意改制成汽車上的移動罐。沒有執行壓力容器定期檢驗制度。勞動部和化工部都專門發過通知，要求壓力容器在規定的時間內進行檢驗，不檢驗者都要停止使用。而該罐始終未進行檢驗，且一直使用，終于釀成大事故。三是按規定在運輸危險品前，應到公安局辦理危險品運輸許可證，在指定的路線行駛。而此次運輸液氨未辦許可證，且司機酒后駕駛，超速行駛，到人員集中的集鎮通過，擴大了事故后果。
    ②應吸取的主要教訓有：一是立即停止無證制造壓力容器。二是凡壓力容器都要建立管理檔案，定期進行檢驗。三是嚴格執行交通規則，運輸危險品前一定辦許可證。四是普及急性中毒防治知識和建立化學事故應急救援體系。