第五章  醫院救治
第三節  有機溶劑中毒

    有機溶劑主要指那些可以溶解不溶于水的某些有機物(如油脂、樹脂、蠟、烴類、染料等)的液體，其本身也均是有機化合物，常溫常壓下呈液態存在；在溶解過程中，它與溶質的性質均互無改變。
    一、有機溶劑種類
    這類化合物種類繁多，許多化合物均具有上述性質，可被劃入有機溶劑范疇。目前在工農業生產、醫藥和科研領域廣泛應用的近500種，其中最重要的約100余種，按其化學結構可 大致分為十類。
    (1)芳香烴 苯、甲苯、二甲苯、乙苯、苯乙烯等。
    (2)脂肪烴 戊烷、己烷、汽油及各種石油制品等。
    (3)脂環烴 環戊烷、環己烷、環己烯、萘烷、松節油等。
    (4)鹵代烴 氯苯、二氯苯、二氯甲烷、氯仿、四氯化碳、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、二溴乙烷、二氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯等。
    (5)醇類 甲醇、乙醇、丙醇、丁醇、苯甲醇、氯乙醇、環己醇、糠醇等。
    (6)醚類 甲醚、乙醚、異丙醚、二氯乙醚、1，2-環氧丙烷、環氧氯丙烷、二氧六環、四氫呋喃等。
    (7)酯類 甲酸酯、乙酸酯、磷酸三鄰甲苯酯(TOCP)、草酸酯、碳酸酯、磷苯二酸酯等。
    (8)酮類 丙酮、丁酮、戊酮、甲基正丙酮、甲基丁酮、雙丙酮醇、丙酮基丙酮、三甲基環己烯酮、環己酮、甲基環己酮等。
    (9)二醇類 乙二醇、丙二醇、二噁烷、乙二醇單甲醚、乙二醇單乙醚等。
    (10)其他 如二硫化碳、吡啶、乙腈、硝基丙烷、糠醛、二甲基甲酰胺等。
    有機溶劑多用作工業生產及化學實驗的反應介質，其次為內燃機燃料、油漆原料及稀釋劑、油墨稀釋劑、清潔去污劑；其他尚有醫藥化工原料或添加劑原料、萃取劑、脫脂劑、脫蠟劑、防腐劑、殺蟲劑、粘接劑、潤滑劑、抗凍劑、冷卻劑等。
    二、毒性作用
    有機溶劑由于種類繁多，化學結構各異，故理化性質差異 甚大，從衛生學角度著眼，可歸納出以下幾點共性：①常溫常壓下呈液態，揮發性強，具有各自獨特氣味及一定刺激性；②大部分(除酯類、部分鹵烴外)具易燃易爆性；③具優良脂溶性，可經皮吸收，易透過血腦屏障。上述共同性質也決定有機溶劑具有兩個共同毒性。
    1.刺激作用
    有機溶劑均具不同程度的皮膚粘膜刺激性，皮膚接觸可出現皸裂、皮炎甚至灼傷；其蒸氣吸入可引起嗆咳、流涕，重者如酯類、酮類、鹵代烴等可引起支氣管炎、肺炎、肺水腫甚至肺出血。
    2.麻醉作用
    這是有機溶劑最突出的共同毒性，吸入濃度不高或高濃度吸入之初期，患者可出現頭痛、頭暈、視物不清、興奮不安、惡心等癥狀，繼續吸入則可引起精神失常、狂躁、抽搐、驚厥、昏迷，往往可因心律紊亂、心肌纖顫或呼吸驟停而死亡。由于此種麻醉癥狀出現甚快，脫離有機溶劑接觸后恢復也快，提示癥狀乃有機溶劑的直接作用引起，而非其代謝產物的繼發損傷。具體機制可能與有機溶劑的高度脂溶性，使之大量聚集于神經細胞及其纖維的磷脂成分中，干擾神經沖動的產生與傳遞有關；也有研究認為某些有機溶劑尚可干擾神經細胞的生物氧化過程，而此種干擾是可逆性的。
    但除上述共同毒性外，不同的有機溶劑尚有其特殊毒性，如有的神經毒性甚強，可引起中毒性腦病、中毒性神經病，甚至可導致精神失常；有的可引起中毒性肝病、中毒性腎病、中毒性心肌病等；慢性接觸時，有的尚可引起再生障礙性貧血(苯等)、癌(多氯聯苯、四氯化碳等)、致畸致突變(二硫化碳等)等。
    三、臨床表現
    下面以較典型的有機溶劑——甲苯中毒為基礎，分別介紹一些具有較強的獨特器官毒性或較常見的有機溶劑的中毒表現。
    1.甲苯
    主要由煤焦油分餾或石油裂解制備，是最常用的稀釋劑和溶劑，也是制備其他化學品如 TNT、苯甲酸、 TDI、染料等的原料。
    皮膚接觸可致皸裂、皮炎；濺入眼內可引起紅腫、疼痛、流淚。吸入其蒸氣可引起眩暈、無力、惡心、步態不穩、四肢麻木，重者有意識障礙、昏迷、抽搐，并有眼結膜充血、流淚、流涕、咳嗽等粘膜刺激癥狀，甚至可引起化學性肺炎；高濃度吸入常可誘發心律紊亂、傳導阻滯、心室顫動，甚至心跳驟停。呼出氣及血中測出甲苯、尿中馬尿酸含量增高，對診斷有重要提示作用。
    2.二硫化碳
    多用硫蒸氣與熾熱的木炭反應而成，也可從煤焦油分餾而得，主要用于制造粘膠纖維、玻璃紙，也用作溶劑、萃取劑、脫脂劑、殺蟲劑、橡膠加硫促進劑或制備四氯化碳等。
    皮膚沾染可引起刺痛、麻木甚至皮炎；眼部濺染可引起充血、流淚、畏光、疼痛。吸入CS2蒸氣可出現頭痛、眩暈、乏力、惡心、嘔吐、四肢麻木、站立不穩、步態蹣跚、視物不清、欣快感、哭笑無常，如酒醉狀，并伴眼及呼吸道粘膜刺激癥狀；較高濃度(＞1000mg/m³)吸入可引起極度興奮表現，嚴重者出現狂躁、幻覺、極度憤怒、自殺傾向等精神癥狀，繼而進展為意識喪失、抽搐或強直痙攣、昏迷、體溫下降、呼吸循環衰竭、死亡。前述之精神失常癥狀，是CS2急性中毒很具特征性的表 現；呼出氣及血中CS2測定、尿中CS2代謝產物(如TTCA——2-硫代噻唑烷-4-羧酸)的測定、呼出氣及污染衣物之爛蘿卜味均對診斷有提示作用。
    3.二氯乙烷
    目前主要用途為化學合成原料(如生產氯乙烯單體)、溶劑、粘合劑，也用作紡織、石油、電子工業的脫脂劑及金屬部件清潔劑、咖啡因萃取劑、汽油防爆劑等。
    急性吸入之癥狀與甲苯類似，但呼吸道刺激癥狀較重，嚴重者可出現昏迷、抽搐、死亡，解剖可見有肺水腫存在；病情較牽延者，24～48小時后可出現肝、腎損害表現，口服者尤甚。但近年發現，連續超時工作(每天工作12小時以上，連續1～2周以上)可致亞急性中毒，其臨床特點以中毒性腦病為主要表現，病人可迅速昏迷伴有明顯顱內壓增高癥狀，且病情常有反復，死亡率較高。
    4.四氯化碳
    一般以干燥氯氣通入CS2中在碘的催化下制備而得，工業生產中主要用以制造二氯二氟甲烷和三氯甲烷，也用作工業溶劑、清洗劑、脫脂劑、香料浸出劑以及滅火劑、分析試劑等。
    吸入高濃度CCl4，可因其強烈麻醉作用而迅速出現昏迷、抽搐、心室顫動、呼吸中樞麻痹、死亡。病程較牽延者，除麻醉癥狀外，尚有眼及呼吸道刺激癥狀甚至肺水腫；1～2天后可出現中毒性肝、腎損害表現，嚴重者可發生急性肝、腎功能衰竭，常是此型病人死亡的重要原因；少數病人尚可并發周圍神經病、球后視神經炎、腎上腺皮質出血等。口服30～50ml即可引起嚴重致死性中毒，尤以肝臟損害表現為突出。
    5.汽油
    汽油主要由C4～C12的脂肪烴、脂環烴組成，含有少量芳香 烴及硫化物，主要用作內燃機燃料，部分用作溶劑或清洗劑。
    吸入其蒸氣可引起麻醉、眼及呼吸道刺激癥狀；高濃度汽油蒸氣吸入可很快引起意識障礙、譫妄、抽搐、昏迷及腦水腫表現，另可見化學性肺炎或肺水腫，部分病人還可出現精神癥狀如驚恐不安、幻覺、哭笑無常、癔病樣發作等。口服可引起化學性胃腸炎、呼吸道炎，而有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便、咳嗽、胸痛等癥，并合并肝、腎損害。汽油誤吸入肺，可引起化學性支氣管炎、肺炎、肺水腫、肺出血、滲出性胸膜炎，患者可出現劇烈嗆咳、胸痛、血痰、呼吸急促、紫紺、寒戰、高熱；X線檢查可見肺內點片狀浸潤性陰影，右下肺多見；個別病人甚至可出現肺出血-腎炎綜合征，預后較差。
    6.甲醇
    甲醇是最常用的工業溶劑，高濃度蒸氣吸入或誤服其液體均可引起嚴重急性中毒，初時主要為一般酒醉樣癥狀，經12～18小時潛伏期，待甲醇大量轉化為甲酸后，即出現特異性表現，主要為：①中毒性腦病表現，如劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、譫妄、精神癥狀、抽搐、昏迷等；②酸中毒表現，如呼吸深快、脈搏加速、疲乏無力，嚴重者出現Kussmaul呼吸、血壓下降；化驗可見CO₂CP↓、PaCO₂↓、HCO₃-↓、BE↓、血pH↓、血鉀和陰離子間隙(AG)↑等；③視神經損害表現，如視力模糊、畏光、眼痛，繼可出現閃光感、眼前黑點、復視、視力減退、瞳孔散大、對光反射減弱、周邊視野縮小等；眼底檢查可見視乳頭充血、視網膜水腫，嚴重者可見視神經萎縮、失明；④其他表現：部分病人可合并急性胰腺炎，甚至心、肝、腎損害及周圍神經病。吸入中毒者罕見有視神經損害者，但不論何種途徑，過高劑量攝入皆可很快引起昏迷、呼吸心跳停止、死亡；口服30～60ml甲醇即可致死，15ml左右可致失明。及時測定血中甲 醇及甲酸濃度有助于正確診斷及判斷病情。
    四、治療處理
    1.處理原則
    有機溶劑急性中毒的處理原則，尤其是群體中毒醫院救治的運作，可參考刺激性氣體中毒節。由于有機溶劑強烈的麻醉作用，故在處治過程中尤應注意心肺腦復蘇措施的及時應用。
    2.病原治療
    (1)特異性解毒治療 絕大部分有機溶劑無特異解毒劑，僅甲醇中毒時，可投用乙醇與之競爭醇脫氫酶，以阻礙甲醇代謝，減少其有毒代謝產物甲醛、甲酸生成。甲醇攝入量不大時，可服用50％左右乙醇，2～3ml/kg；口服量較大者，則可按10ml/kg劑量，以1～5ml/kg/h速度，靜脈滴注乙醇，使血中乙醇濃度維持在22mmol/L(100mg/dl)以上，直至血中甲醇濃度降至6mmol/L(20mg/dl)以下。
    (2)非特異性解毒治療 可投用各種可強化機體代謝、排泄、清除或解毒能力的藥物或措施，如給氧，輸注葡萄糖和維生素C、谷胱甘肽、葡萄糖醛酸等。
    (3)利尿 有利于加強毒物排出，但應注意液體出入量平衡，防止低血容量休克發生。
    (4)血液凈化療法血液透析有助于不少有機溶劑的清除，如醇類、鹵代烴等，但水溶性較低的有機溶劑，血流灌流的吸附解毒效果似更強。
    3.對癥支持治療
    (1)糖皮質激素 務應盡早投用，對病情稍重者，應給予60～80mg地塞米松/日，可連續使用3～5日。
    (2)早期投用細胞干預手段 如氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑等(參閱解毒及特殊治療節)。
    (3)納洛酮 其化學結構與許多麻醉劑有不少相似，為極有效的麻醉藥拮抗劑，對有機溶劑中毒也同樣適用，十分有利于中毒情況下循環功能的維持(可參閱解毒及特殊治療節)。
    (4)注意維持呼吸功能 中樞性呼吸功能衰竭為有機溶劑中毒常見癥狀，應注意及時投用呼吸興奮劑，如回蘇靈(8mg肌注，而后8～16mg加入250ml液體中靜脈滴注維持)、可拉明(0.25～0.5g皮下或肌肉注射，必要時可1～2小時重復一次)、洛貝林(5～10mg肌肉注射或3mg靜脈注射，必要時0.5小時可重復一次)等，效果不佳者可用呼吸機維持。
    (5)維持循環系統功能 嚴重的有機溶劑中毒常可導致心律失常甚至心跳驟停，需要立即處理，如心房顫動可用西地蘭(0.4～0.8mg靜脈緩注)、心得安(0.5～1.0mg靜脈緩注)或異搏定(5mg靜脈緩注)等控制；心室顫動可立即投用非同步直流電除顫等；心跳驟停者則應立即進行心肺腦復蘇(參閱危重病人的搶救節)。需要注意的是不少有機溶劑中毒時，心肌對兒茶酚胺類藥物敏感性甚高，除非心跳驟停，否則應慎用腎上腺類藥物，以免誘發心室顫動，但可投用納洛酮。
    (6)中毒性腦水腫防治 可參閱窒息性氣體中毒所致腦水腫的防治；明顯躁動不安、抽搐者可投用安定、巴比妥鹽或人工冬眠療法，以利機體恢復。
    (7)中毒性肝損害的防治 應嚴密監測肝功能指標，禁用具有肝臟毒性的藥物，盡早投用保肝藥物，投用GIK混合液靜脈滴注等(詳見危重病人的搶救節)。
    (8)中毒性腎損害的防治 應避免使用腎臟毒性較強藥物，監測液體出入量、尿液沉渣及有關腎功能指標，并早期利尿補液，必要時可投用血液凈化療法。