工傷事故源于生產現場人和物兩個方面的隱患,如人流和物流中的隱患未能消除,兩個流動線路軌跡相交差的“點”就是發生事故的“時空”。人流中的隱患(即人的不安全動作或行為)、機械和物質危害是構成能量逆流中的不安全狀態。
如圖1,左圖是邏輯“或(OR)門”連接“人為失誤”和“機械事故”兩個事件,其中人或物的事件有一個發生,事故就會發生;右圖是邏輯“與(AND)門”連接“人為失誤”和“安全裝置故障”兩事件,只有兩事件同時發生,才能發生。
左右兩圖的不同之處在于,右圖在機械設備上加了安全裝置,只要安全裝置不發生故障,即使人操作失誤(違章作業或有其他不安全行為),也不會發生事故。
從概率分析看,加上安全裝置比不加安全裝置,當人與物流軌跡交叉而構成事故的概率小得多。例如,設“人為失誤”、“機械故障”及“安全裝置故障”三事件的發生概率均為萬分之一,即0.0001,當無安全裝置時(左圖邏輯或門連接),事故的概率等于兩事件概率之和,即為萬分之二(0.0002);當投入安全裝置后(右圖邏輯與門連接),事故的概率等于兩事件概率之積,即為億分之一(10-8)。
這一理論說明,在人流與物流(能量流)之間設置安全裝置作為屏障,可提高機械設備的可靠性,又可大大降低事故發生的概率。簡而言之,如安全裝置可靠性百分之百,別說人為失誤、不安全動作或違章作業發生不了事故,即使人想自殘自殺,也無法實現。因為安全裝置(假定)可靠性為1,則其故障率為0,當邏輯與門相交時,事故概率為兩事件之積,乘以零的積,當然事故概率為零。
軌跡交叉理論的側重點,是說明人為失誤難以控制,但可控制設備、物流不發生故障。某些管理人員,甚至某些領導干部,總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業”。實質上,人的不安全動作也是由于教育培訓不足等管理欠缺造成的。管理的重點應放在控制物的不安全狀態上,即消除起因物,當然就不會出現施害物,砍斷物流連鎖事件鏈,使人流與物流的軌跡不相交叉,事故即可避免。這可用圖1-2加以說明。
在多數情況下,由于企業管理不善,使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備,導致了人的不安全行動或物的不安全狀態。值得注意的是,人與物兩因素又互為因果,如有時是設備的不安全狀態導致人的不安全行動,而人的不安全行動又會促進設備出現不安全狀態。
人和物的兩事件鏈的因素如下:
第一, 人的事件鏈:
人的不安全行動基于生理、心理、環境、行為幾個方面而產生。
(1) 生理、先天身心缺陷;
(2) 社會環境、企業管理上的缺陷;
(3) 后天的心理缺陷;
(4) 視、聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異;
(5) 行為失誤。
人的行動自由度很大,生產勞動中受環境條件影響,加上自身生理、心理缺陷都易于發生失誤動作或行為失誤。
第二, 物的事件鏈
在機械、物質系列中,從設計開始,經過現場的種種程序,在整個生產過程中各階段都可能產生不安全狀態。
A. 設計上的缺陷,如用材不當,強度計算錯誤,結構完整性差,采礦方法不適應礦床圍巖性質等;
B. 制造、工藝流程上的缺陷;
C. 維修保養上的缺陷,降低了可靠性;
D. 使用上的缺陷;
E. 作業場所環境上的缺陷;
總之,人的事件鏈隨時間進程的運動軌跡按1 → 2 →3 → 4 → 5的方向線順序進行;物質或機械的事件鏈隨時間進程的運動軌跡按A → B → C → D → E的方向線進行。
人、物兩事件鏈相交的時間與地點(時空),就是發生傷亡事故的“時空”。
若設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患,或者消除人為失誤、不安全行為,使兩事件鏈連鎖中斷,則兩系列運動軌跡不能相交,危險就不會出現,可達到安全生產。
例如,對人而言,強化工種考核、加強安全教育和技術培訓,進行科學的安全管理,從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產生,就等于砍斷了人的事件鏈。但是,如前所述,對自由度很大且身心性格氣質差異均大的人難于控制,偶然失誤很難以避免。軌跡交叉論強調的是砍斷物的事件鏈,提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備,大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及自動化遙控裝置,這樣,即使人為失誤,構成1 → 5系列,也會因為安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用,控制住A → E系列的發展,可完全避免傷亡事故。