2007年12月5日23時15分左右,山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司井下發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故,井下有128名當班作業(yè)人員生死不明。事故發(fā)生后,相關責任人員延報5個多h,妄想著能夠順利處理的話就隱瞞事故,隨后又組織37名作業(yè)人員盲目下井施救,由于錯誤決策、違章指揮,造成次生事故。此次事故經(jīng)搶救共有60人脫險,7人重傷,1人輕傷;105人遇難,其中包括事故后下井營救的15名人員;直接經(jīng)濟損失4275.08萬元。
2007年12月9日,國務院山西洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司“12?5”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組成立,李毅中局長在會上指出,該礦雖然“六證”齊全,但是經(jīng)過分析初步了解到的情況,發(fā)現(xiàn)該礦超層越界、非法盜采;違規(guī)作業(yè),以掘代采;管理混亂、嚴重超員;盲目施救、蓄意遲報;監(jiān)管部門打擊非法不力、疏于監(jiān)督管理。這起特別重大事故充分暴露了礦主無視國家法律、無視政府監(jiān)管、無視礦工生命、違法違規(guī)頂風作案等嚴重問題,令人怵目驚心。李局長強調(diào):“我們一定要認清這起事故性質(zhì)的嚴重性,堅決把問題查清、查實,依法嚴懲事故責任人,給社會和遇難礦工家屬一個交代,要對得起遇難的礦工兄弟。”
下井勘查 責無旁貸
“12?5”礦難是近兩年來全國最大的一次煤礦瓦斯爆炸事故,李毅中特別要求調(diào)查組全體成員提高事故調(diào)查的效率和質(zhì)量,要向黨和人民負責,交出一份經(jīng)得起歷史檢驗的事故調(diào)查報告。
作為國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司的負責人,特別是作為直接負責事故原因技術調(diào)查的專業(yè)技術人員,我的心里沉甸甸的,有一種說不出的責任和壓力。
事故調(diào)查組各專業(yè)小組成員名單公布之后,我立即開始進行了準備工作,制定了嚴密的工作方案,研究調(diào)查了工作的重點,同時聘請來全國知名的安全生產(chǎn)專家,包括瓦斯、爆炸、機電等方面的專家,組成專家組,協(xié)助事故直接原因的技術鑒定工作。事故調(diào)查既要使用好法律法規(guī)又要把握好方針政策,既要精通專業(yè)技術又要有豐富的事故勘查經(jīng)驗,對技術和政策法規(guī)有很高的要求。
要搞好事故調(diào)查,首先要查明事故的直接原因和直接責任者,查明和事故直接原因相關的管理方面的原因,查明與管理問題相關的責任單位和人員。而盡快弄清事故直接原因,是事故調(diào)查的關鍵。
我和技術組、專家組的同志一道,制定了下井勘查的詳細方案,分析確定了相關的環(huán)節(jié),開始下井勘查,分析事故直接原因,尋找爆源爆點,并向調(diào)查組進行匯報。
根據(jù)搶險救護隊員勘查后反饋回來的井下傷員分布和傷害程度情況,我們將疑似事故地點劃定為4個區(qū)域,重點是煤倉和作業(yè)面2個工作地點。從當時發(fā)現(xiàn)的爆炸跡象、死難礦工的遺體分布和傷害程度,來確定爆炸源點。我們首先排除了2號煤層的可能性,因為2號煤層死亡礦工是中毒窒息死亡的,他們的遺體都沒有受到?jīng)_擊傷害的痕跡。而9號煤層煤倉受到嚴重沖擊,同時9號煤層也有作業(yè)點,由此,我們將勘查重點放在了9號煤層。
我們決定12月11日上午下井勘查。雖然現(xiàn)場搶險救援工作結束了,可井下還是有一定的風險,但我覺得不能再等了,因為時間越長井下情況變化越大。再者說,搶險救護隊只能檢測有害氣體,不能再清理巷道,以免破壞現(xiàn)場原狀,影響爆源爆點的勘查。
重點確定之后,我們開始做下井準備。首先要求與事故礦連通的柳溝煤礦,請地方和礦方保證供電、通風可靠性,并派人看守,給下井勘查創(chuàng)造條件。同時,我們還請救護隊員再次檢測了重點區(qū)域的氣體變化等。專家們都爭先要求下井,為避免受到意外傷害,領導要求下井的人員要少而精。最后只選定了瓦斯、爆炸、機電方面的專家和技術組骨干力量。中國礦業(yè)大學副校長孫繼平感冒了,也申請要下井。
大家認為我是組織者,就不要下了。回憶起河南三門峽市支建煤礦“7?29”特別重大透水事故和山東新汶華源煤礦“8?17” 特別重大透水事故中李毅中、趙鐵錘帶領機關司局的同志在現(xiàn)場奮戰(zhàn)的身影,他們在七八月份的炎熱天氣里,白天迎著烈日、晚上冒著瓢潑大雨;白天擠在山上悶罐一樣大的工棚里,晚上睡在小礦的辦公室里,指揮搶險救援,逐一查看現(xiàn)場,一個個汗如雨下,每人掛著一個大毛巾,濕得都能擰出水來,誰也不曾說過什么。在2006年大同軒崗“11?5”事故搶險過程中,趙鐵錘在井下瓦斯超限、CO等有害氣體超標、搶險遇到困難的情況下,也曾親自帶隊下井指揮搶險過。下井固然有風險,但作為事故調(diào)查司的負責人,我更應該帶頭下。這么大的事故,我責無旁貸。
井下處置大量炸藥
11日一早,我們就從洪洞縣城趕赴事故煤礦——新窯煤礦。
去礦井前,趙鐵錘一再囑咐我們:“小煤礦的條件惡劣,要保證安全,注意自身的保護。”
因為頭天晚上下了一場雪,路上很難走。原計劃9:30下井,直到10:00多才趕到井口。國家煤監(jiān)局副局長付建華同志把我們送到井口后,再次提出安全要求:“嚴格細致,注意自身安全。事故剛過,巷道破壞嚴重,千萬別發(fā)生意外。”在我們下井前又鄭重地對我說:“你就是井下指揮,要順利地完成任務,把大家安全地帶回來。”
那一刻,一股強烈的使命感、責任感,在我胸中激蕩!
我們找了原礦的一位隊長當向?qū)ьI路,一位救護隊員檢測巷道氣體。戴上自救器后,我們幾位調(diào)查組成員開始了事故礦9號煤層的取樣、照相、記錄、勘查等實地調(diào)查。
井下風險猶存,小煤礦私挖濫采嚴重。這個事故礦隱蔽開采,巷道像網(wǎng)格一樣,縱橫交錯,根本沒有巷道圖紙,到處是獨頭盲巷,都充滿了有害氣體,稍有不慎誤入盲巷,就會發(fā)生生命危險。在勘查過程中,不僅曾下井搶過險的救護隊員迷了路,就連曾在該礦工作的采煤隊長也一度找不到作業(yè)點了。
我們只得一步一步、小心翼翼地探索著前進。
下井之前,我聽說事故現(xiàn)場還存放有炸藥。下井頭一天,我們已要求地方有關部門和救護隊員將在井下炸藥庫查到的50箱炸藥(每箱24kg,共有1200kg)清理升井。根據(jù)搶險救護隊員的介紹,他們最先下來時發(fā)現(xiàn),堆放炸藥箱的鋼貨架倒在地上,箱子倒了,炸藥包散了,一卷卷的炸藥卷散落在地上,散落的炸藥卷整整裝了36條編織袋,最后連夜背到了井上。
我們最先勘查的重點是9號煤層的煤倉,發(fā)現(xiàn)爆炸沖擊現(xiàn)象相當嚴重,可見瓦斯爆炸、特別是煤塵參與爆炸后的威力之大。存放炸藥的材料庫已被夷為平地,幸虧當時里面的炸藥沒有引爆。再往里走,只見9號煤層的煤倉被嚴重炸毀。煤倉當蓋子用的“工”字型鋼材、蓋板都被掀飛了。救護隊員曾報告,他們一開始懷疑這里是爆源點,因為這里遭受的沖擊威力大,損害嚴重。
從9號煤層往里,我們驚訝地發(fā)現(xiàn),這里竟然還有一個炸藥庫。據(jù)礦上做向?qū)У年犻L介紹,這是2007年臨汾蒲鄧煤礦“5?15”瓦斯爆炸事故發(fā)生后,全市煤礦停產(chǎn)后這個礦存放的。里邊的一塊標示牌上怵目驚心地寫著“96箱炸藥”,而炸藥庫的門已經(jīng)被摧毀得無影無蹤,許多炸藥卷被零亂地拋撒在地上,幸運的是這些炸藥已經(jīng)受潮,沒有參與瓦斯、煤塵爆炸,不然不知道還會釀成多大的危害。
進入9號煤層的巷道幾乎都是“裸體”的,沒有任何支護,只有個別地方可見一兩棵點柱,而這些僅有的點柱也已被爆炸沖擊波摧倒。頂板巖石到處是被爆炸沖擊波震動后的離層,兩幫的煤壁垮塌,巷道處于暫時的平衡狀態(tài)。我們邊勘查邊小心翼翼地前行,擔心一不小心觸摸到,巷道就會發(fā)生垮落。
記得2000年貴州木沖溝煤礦發(fā)生的162人遇難特別重大瓦斯爆炸事故,發(fā)生事故后第二天,100多名遇難礦工的尸體還沒有運送出來,我和當時還在原國家經(jīng)貿(mào)委工作的付建華下井勘查,巷道也是冒頂很嚴重,煤巖層到處在頭頂上懸著,稍稍用木棍一捅,“嘩啦”一聲就垮落下來。
現(xiàn)在的這個礦很多地方冒點比巷頂還要高很多,如果不小心震動了冒落下來的煤炭,肯定就會被瞬間埋沒。
盡管我經(jīng)常下井檢查和勘查,但此時還是膽戰(zhàn)心驚,一路提醒著大家:“走中間!別扶幫!小心碰著頂!”
一定要找到爆炸源
煤礦事故勘查,要求保持巷道的原有狀態(tài),以利于事故分析,查找事故原因。如果把巷道修好,可以保證安全一些,但現(xiàn)場原貌就會看不到了。為了準確查明事故原因,就要冒一定的風險。這是一對矛盾。
這次同樣,如果事先清理好巷道,就無法保存現(xiàn)場原狀,從而無法掌握現(xiàn)場證據(jù),也就難以找到真正的爆炸源。我們既要保證專家的人身安全,又不能破壞事故現(xiàn)場,兩者都要兼顧。這就必須承擔較大的風險,安全只能是相對的。
這次下井勘查,我們先是根據(jù)爆炸的放射特點、沖擊方向和種種沖擊破壞現(xiàn)象,初步判定了瓦斯爆炸區(qū)域。由于巷道雜亂,縱橫交錯,加上廢棄巷道多,救護隊員不敢貿(mào)然前進,向?qū)б舱f不清楚作業(yè)點的位置了。我們眼看著爆點沖擊波就是從巷道里邊出來的,可我們圍繞判定的瓦斯爆炸區(qū)域來來回回折返了好幾次,就是找不到爆源點。
我們心里有些焦急,為避免盲目徒勞,更為減少有可能的風險,大家提議先找個安全的地方坐下來分析一下。經(jīng)過研究現(xiàn)場線索和證據(jù),我們決定順著電纜線和水管線,繼續(xù)向上尋找。這一次返回去后,終于有了收獲。
向縱深里走了大概1000多m,我們發(fā)現(xiàn)了爆炸沖擊波方向和破壞越來越明顯的跡象,繼續(xù)往里走,我們又發(fā)現(xiàn)了分向沖擊現(xiàn)象。其中,在一個獨頭作業(yè)點,一個救護隊員反映這里傷亡人數(shù)多、沖擊傷害嚴重、無法辨認的尸體多從這里運出,我們有了新發(fā)現(xiàn)——
這是一個掘進工作頭,斷面很大,外口有6m寬、4m高;里邊有十幾m寬、6m高。全長大約有40多m。其巷口外邊一些電動三輪車車廂分離,分向兩邊;風筒在地上擰了起來,上邊還有被燒后形成的亮晶晶的燒結痕跡;煤壁全結了焦,像糨糊上了一層硬膜,礦燈一照上去,結焦的煤晶體就發(fā)出亮晶晶的反射光;從上邊冒落到地面的十幾t煤炭的表面也被烤焦,燒結成了一層硬殼,我們的腳一踩上去,就像踩在凍結的雪地上似的,發(fā)出“咯吱咯吱”的響聲……
沖擊方向,煤壁垮塌,支柱倒向,巷道外三輪車被分離拋撒方向,風筒布飄飛方向,物體破壞和人員傷害程度,等等,從種種跡象分析,這里就是爆源點!
詳細勘查、取證之后,我們心里的石頭落了地。大家從里邊走出三四百米后,找了一個有風流、頂板較好的地方蹲坐下來,各自發(fā)表看法,進行論證分析。對存有疑問的地方和問題,我們再次進行了補充勘查。
工作基本完成之后,我才發(fā)現(xiàn)大家的臉上、鼻子里,到處都是黑煤粉。因為井下是用三輪車運煤,車跑輪碾,煤炭拋撒很多,在地上積起了一層厚厚的細煤粉。走起來粉塵飛揚,我們一路上“吃”了很多,先前忙時沒顧上,現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)大家因汗水流淌而成了一個個大花臉。
此時,我們已經(jīng)整整在井下奔忙了5個多h,而從早上8:00到16:30,大家水米未進,一個個口干舌燥、饑腸轆轆。
查清事故原因是我們的使命
井下勘查歸來,事故原因調(diào)查有了開端。下一步,我們將根據(jù)爆源點勘查到的證據(jù)和跡象,分析火源原因,分析瓦斯積聚原因、瓦斯爆炸程度、煤塵參與程度等等。
從9號煤層來看,爆源點有30多名遇難礦工遺體且傷害嚴重、面目難辨認,說明井下煤塵參與爆炸后,產(chǎn)生了大量有害氣體,CO濃度很高。礦方自行盲目施救后,錯誤地打開了密閉,使得風流出現(xiàn)短路,導致有害氣體擴散至2號煤層,殃及到了在這里避難的礦工,使他們在沒有得到及時搶救的情況下遇難。2號煤層遇難礦工是在9號煤層爆炸之后相隔幾個小時之后才中毒窒息死亡的,如果當時搶救及時,他們還有生存的希望。貽誤時機,再加上錯誤施救,傷亡就這樣擴大了。
事故調(diào)查工作艱苦,生活條件也很艱苦,有時需要多次前往現(xiàn)場勘查,冒著危險完成任務。但是看到事故現(xiàn)場的慘狀和遇難者家屬在失去親人之后的悲痛,我深深地體會到工作的意義。徹底查清事故原因,分清事故責任,是我們的職責所在;給遇難者親屬和社會一個交代,不要讓這種悲劇重復上演,是我們的使命所在。
這次調(diào)查,我在思考著一些問題。山西省煤礦事故多發(fā),煤炭資源私挖濫采現(xiàn)象嚴重,這不僅是對國家資源的嚴重破壞,也是對社會、子孫后代的不負責任。山西省必須加強煤炭資源規(guī)劃和管理,實行規(guī)模化、機械化開采。
我們從事故中可以看到,井下的混亂程度讓人震驚。電動三輪車是落后的采煤運輸工具,山西左云事故中國家安全監(jiān)管總局針對這個問題,已特別作過強調(diào),為什么屢教不改?想一想那些可憐的礦工,時刻面臨著水、火、瓦斯、頂板、煤塵的威脅;再想一想那些遇難礦工遺屬悲傷和絕望的面孔,我們沒有任何理由懈怠工作。機器一動就必然面臨著生產(chǎn)安全問題,安全生產(chǎn)是任何企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的永恒主題。有關方面必須痛下決心了,真抓、狠抓,堅決淘汰落后的采煤方式,堅決杜絕三輪車下井,堅決杜絕以掘代采。
這次在這樣的低瓦斯礦井發(fā)生這么大的瓦斯爆炸事故,說明一些煤礦對低瓦斯礦井的瓦斯防治意識不強,對防范瓦斯積聚的措施不到位。2006年低瓦斯煤礦連續(xù)發(fā)生過幾起重大瓦斯事故,國家安監(jiān)總局、煤監(jiān)局已經(jīng)意識到了這個問題,曾要求低瓦斯礦井也必須在2007年底全部安裝瓦斯監(jiān)測監(jiān)控設備,各地方應該要求煤礦企業(yè)嚴格落實,這是鮮血換來的教訓啊!