一、礦井基本情況

　　（一）礦井概況。

　　桃子溝煤業有限公司位于瀘縣福集鎮華安村六社。始建于1978年，原名稱為瀘縣石崗公社桃子溝煤廠，生產能力1萬噸/年。1989年變更名稱為瀘縣桃子溝煤礦，屬鎮辦集體企業。2007年省政府批準為獨立擴能礦井，3擴9萬噸/年。2012年9月企業改制為民營企業，變更名稱為瀘縣桃子溝煤業有限公司，法定代表人羅劍。

　　該公司營業執照、采礦許可證、礦長資格證及安全資格、業主安全資格證在有效期內。因安全生產許可證已過有效期于2013年4月18日被四川煤監局注銷；因擴建工程未竣工驗收，煤炭生產許可證于2013年2月25日被四川省經濟和信息化委注銷。

　　該公司采用斜井開拓，共有四個井筒：主斜井、副斜井、回風斜井和原主提升斜井。+50m水平一個水平開采，共布置兩個采區，+50m水平以上為一采區，+50m水平以下為二采區(下山采區)。主斜井采用絞車串車提升，副斜井安設架空人車運送人員，井下運輸大巷采用防爆柴油機車運輸。

　　礦井采用中央并列式通風方式，抽出式通風方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井進風，回風斜井回風。該礦部分區域安裝了KJ90NA型安全監控系統、KJ251型人員定位系統、防塵灑水系統和壓風自救系統。

　　該礦為瓦斯礦井，2008年鑒定礦井瓦斯絕對涌出量為0.8m3/min，相對涌出量為9.22m3/t。2012年鑒定礦井瓦斯絕對涌出量為1.26m3/min。

　　礦井許可開采二皮炭、龍骨炭、泡炭三層煤。二皮炭煤層平均厚度0.3m，龍骨炭煤層平均厚度0.4m，泡炭煤層平均厚度0.58m，傾角均為13°～15°，煤塵均無爆炸危險性，煤層自燃傾向性均為Ⅲ級（不易自燃）。

　　礦井采用雙回路供電，井下采用雙回路高壓電纜入井供電。

　　礦井采用二級排水，+50m水平排水系統已形成，-100m排水系統未形成，采用臨時水泵排水。礦井水文地質類型簡單。

　　該公司原業主是羅劍和李貞元，各占50%的股份，法定代表人羅劍兼執行董事，李貞元任公司監事，周明任公司經理。2013年3月7日，李貞元將股份轉讓給其女婿周明。羅劍負責銷售、對外聯系及協調工作；李貞元及徒弟謝勝良實際控制著煤礦的日常生產組織、人員安排、工資結算等；周明負責材料采購工作。設置有礦長（張長勇）、副礦長（胡德友，協助礦長工作，今年4月15日前任礦長）、生產副礦長（姜大倫）、安全副礦長（徐英成）、機電副礦長（盧德全）、掘進副礦長（楊萬平）、夜班帶班副礦長（陳遠華）、技術負責人（陳天才）；部門設置有五科：安監科、生產技術科、機電運輸管理科、通風科、生產調度室。五隊：采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通維隊。

　　（二）擴能工程審批及建設情況。

　　2007年1月17日，四川省人民政府辦公廳以川辦函〔2007〕12號文件批準該礦進行獨立擴能。2009年12月15日，四川省經濟委員會以川經煤炭函〔2009〕1639號文對該礦擴建工程《初步設計》進行了批復，設計生產能力為9萬噸/年，建設工期14個月。2010年2月22日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2010〕104號文對《安全專篇》進行了批復。2010年3月10日，瀘州市經濟委員會以瀘市經運行函〔2010〕9號同意開工備案。2010年3月22日，瀘縣安全監管局以瀘安監〔2010〕25號文同意開工建設。

　　2010年7月15日，四川省經濟和信息化委員會以川經信煤炭函〔2010〕922號文對該礦第一次修改擴建工程《初步設計》進行了批復并將工期順延6個月。2010年7月26日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2010〕412號對第一次修改的安全專篇部分內容進行了批復。

　　2011年4月27日，瀘州市經濟和信息化委員會以瀘經信運行函〔2011〕35號文對該礦第二次修改調整設計進行了批復，并又將工期順延了6個月，2012年6月4日，瀘縣經濟和信息化局以瀘縣經發〔2012〕114號文件，同意再將工期順延三個月，累計調整建設工期為29個月。2012年6月25日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2012〕295號文對該礦第二次修改的安全專篇部分內容進行了批復。

　　2012年11月20日，瀘州市經濟和信息化委員會以瀘經信運行〔2012〕569號對該礦第三次修改設計方案進行了批復。

　　2012年9月7日，瀘州市經濟和信息化委經濟和信息化委員會以瀘經信運行〔2012〕429號批復該礦聯合試運行。2013年1月9日，瀘縣經濟和信息化局以瀘縣經發〔2013〕11號文同意該礦擴建工程聯合試運轉期延長3個月。

　　2013年3月25日，瀘縣安全監管局以瀘縣安監礦復〔2013〕27號文批準該礦節后復工復產；2013年4月7日核準1個采煤工作面（2121采面），4個掘進工作面（2123運輸平巷、2124上回風巷、-100m水泵房、-100m水倉），最大班入井人數101人。

　　礦井在建設和聯合試運行期間，前后實際布置了5個采煤工作面或作業點（2121采面、2112備采面、3111采面、3122作業點、2121上段北側作業點）。其中，3111為非核準采面，3122、2121上段北側違規作業點事故前已封閉。

　　礦井擴建工程2010年3月開工建設,至事故發生前，-100m水平排水系統工程仍未完成，累計投資5000萬元左右。

　　（三）試生產情況。

　　2012年9月7日，瀘州市經濟和信息化委批準該礦擴建工程聯合試運行，2121對拉采煤工作面進行試生產。

　　2121對拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安裝開始生產。采用截煤機掏槽、放壓炮落煤工藝，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放壓炮，0.8m-1m單體液壓支柱支護頂板，工作面刮板輸送機運輸。每班5-6人作業，兩天循環推進1m，至事故發生前共推進10m，生產煤量約500噸。

　　2121下段工作面2013年3月完成安裝，采煤工藝、作業方式、頂板支護、運輸方式與上段工作面一致，5月10日中班循環推進1m。

　　（四）事故發生區域基本情況。

　　事故發生在3111違法采煤工作面，位于礦井+50m水平二采區二皮炭煤層，工作面采用一條中間運輸巷集中運輸，其兩翼各布置11條支巷，各支巷從中間運輸巷10m處起前進式采煤，采用巷柱式邊掘邊采，相鄰兩支巷互通形成采煤工作面，每條支巷為1個獨立的采煤作業點，各支巷平行作業；采煤工藝為煤電鉆打眼，放炮落煤。各支巷間距10～13m，支巷巷高1.2m、斷面1.8m2，沿空砌矸石帶護巷，局部地點木點柱支護；中間運輸巷道長度132m，巷高2m、斷面4m2，采用金屬三節棚支護。

　　3111采煤工作面通過中間運輸巷進風，在中間運輸巷設置1道風門控風，新鮮風流從3111平巷進入到中間運輸巷，主要風流經1、2支巷進入采煤工作面和各支巷，最后匯入回風巷，各支巷之間角聯通風，風量自然分配，各采煤作業點串聯通風。

　　中間運輸巷采用SGB30型刮板輸送機運輸，支巷采用自制礦車配45#角鋼軌道運輸。工作面沒有安設安全監控系統。作業人員均未佩戴人員定位系統識別卡。

　　3111工作面大部分時間為中班單班作業，上班時間為13時至22時，部分時間為早、中班作業。每條支巷固定2名工人，各支巷單獨計量計價，按月產量分級計發工人工資：80噸/月時計186元/噸、90噸/月時計196元/噸、100噸/月時計202元/噸。

　　（五）違法違規生產情況。

　　桃子溝煤業有限公司未經許可違法違規布置了3111采面、3122采煤點、2121上段北側采煤點。其中3122、2121上段北側采煤點為逃避監管，多次封閉后又啟封。3122采煤點2012年4月開始生產，布置6條支巷人工挖煤，推進了30-50米，2013年5月9日中班密閉；2121上段北側采煤點2012年10月開始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9條支巷采煤，推進了50-70米，2013年5月9日中班封閉。

　　3111工作面2012年3月開始施工，中間運輸巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22條支巷布置。2013年2月安設刮板輸送機，3月21日開始組織生產，至發生事故前，南、北兩側共推進了60-100米，生產煤量約3300噸。

　　桃子溝煤業有限公司為了隱瞞未經許可違法違規開采工作面或作業點的情況，采取單獨繪制圖紙、單獨設置瓦檢報表、單獨設置礦燈發放記錄、入井檢身記錄不登記違法違規點人員、作業人員不佩戴人員定位系統識別卡、不安設安全監控系統、有人檢查時提前封閉或在工作面下口平巷設置柵欄、撒上煤灰、懸掛警示標示牌等手段逃避政府及有關部門監管。

　　二、事故發生及搶險救援經過

　　（一）事故經過。

　　2013年5月11日7時10分，桃子溝煤業有限公司集中組織召開班前會。早班作業人員141人入井，其中48人先后到違法作業區域作業。12時許，中班帶班副礦長徐英成組織召開班前會，隨后78名作業人員陸續入井，早班部分人員升井。事故發生時，井下共有作業人員108名，其中違法作業區域有49人作業。3111采煤工作面22個支巷處于無風微風狀態。14時15分，第6支巷放炮后，殘藥燃燒引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相鄰區域。

　　（二）事故搶險救援經過。

　　3111采煤工作面隊長王光明見發生事故，立即與瓦斯檢查員何吉彬等6人互救到3111采面進風巷，隨即到一級提升下車場打電話向地面報告事故。地面檢身員隨即通知陳天才、謝勝良趕到井口值班室。此時，在井下的徐英成趕到二級提升上車場打電話給地面的陳天才詢問情況。監控員王堂鮮14時30分電話向羅劍報告事故。羅劍接到事故報告后，要求礦長組織人員施救，清點人數，并立即向瀘縣安全監管局局長李孝倫報告事故。李孝倫立即向縣政府、市安全監管局報告事故。市安全監管局立即向市政府、四川煤監局及川南分局報告事故。四川煤監局向省政府、國家安全監管總局報告事故。

　　接到事故報告后，四川省人民政府、瀘州市及瀘縣黨委政府立即啟動煤礦安全生產應急預案，成立瀘縣桃子溝煤礦“5.11”瓦斯爆炸事故搶險救援指揮部。并先后調集7支專業救護隊、147名隊員，全力開展搶險救援工作。

　　經自救和救援，至當晚22時30分，共出井82人（其中9人重傷，10人輕傷），救出26名遇難人員。

　　5月11日16時1名重傷員在醫院搶救無效死亡，5月12日凌晨3時1名重傷員在醫院搶救無效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受傷（其中重傷8人、輕傷10人）。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　桃子溝煤業有限公司違法違規組織生產的3111采煤工作面6支巷采煤作業點區域處于無風微風狀態，瓦斯積聚達到爆炸濃度；放炮后，殘藥燃燒，引爆積聚瓦斯。

　　（二）間接原因。

　　1、桃子溝煤業有限公司。

　　（1）違反《安全生產法》第十六條的規定，非法組織生產，蓄意逃避監管。

　　發生事故的3111采煤工作面不屬于礦井技改擴建設計開采范圍；不屬于批準的礦井擴建工程聯合試運行工作面；不屬于瀘縣安全監管局核準的采煤工作面。為逃避監管，該礦采用“兩本賬”、“兩張圖”，不發放作業人員定位系統識別卡，不安設安全監控系統，躲避檢查；采取提前封閉、設置柵欄等手段掩蓋工作面生產作業跡象。

　　（2）3111采煤工作面通風管理混亂

　　3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正規采煤方法，通風系統不合理，通風設施不可靠。一是工作面采用多支巷前進式開采，導致各作業點為大串聯通風。二是各支巷多點采煤同時平行作業，放炮后煤炭堆積，造成通風斷面減小，風量不穩定。三是控風設施不可靠，3111工作面中間運輸巷為單道風門，且下面有刮板輸送機通過。四是各支巷無控風設施，20條支巷均為角聯通風；采煤工作面作業點推進度不一致，造成無風微風。各作業點無風微風作業。3111采煤工作面總回風量為147m3/min，分布到22條支巷，風量、風速均低于規定。

　　（3）現場管理混亂。

　　瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配備2個瓦斯檢驗工，不足以滿足22個作業點瓦斯檢查需要。安全監控缺失，未設置安全監控系統及相關傳感器。

　　火工產品管理混亂。未嚴格執行炸藥、雷管領退制度。炸藥和雷管在工作面隨意亂放。

　　違規爆破。工作面爆破時未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作業未執行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度；各支巷在岔口處放炮，安全距離不足，放炮母線固定鋪設，且爆破時未撤除鄰近支巷的作業人員。

　　現場生產組織混亂。工作面采高0.3m，各支巷采煤作業點單獨計量計價，采煤作業點推進度不一致；巷道斷面小且不規則，無支護，充填不及時。

　　（4）職工培訓不到位。

　　部分職工安全意識淡薄，部分作業人員自救器懸掛在支巷外，未隨身攜帶；未組織工人開展災害應急演練，部分工人不會使用自救器，發生瓦斯事故，部分工人向回風巷撤離。

　　2、安全生產監督管理部門。

（1）瀘縣安全監管局履行煤礦日常安全監管不力，開展打擊煤礦非法違法生產經營行為（以下簡稱“打非治違”）工作流于形式，對桃子溝煤業有限公司日常監督檢查走過場，未發現該礦非法違法組織生產問題；2013年3月節后復產驗收把關不嚴，在該礦的排水工程沒有全部完工的情況下同意其恢復試生產；連續兩任駐礦安監員（2011年至2013年）均收受礦方數量不等的現金，嚴重失職；疏于駐礦安監員管理，