2008年3月26日18時15分，湖南省郴州市永興縣香梅鄉張家洲煤礦發生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成13人死亡，3人輕傷，直接經濟損失347萬元。
一、事故單位概況
㈠煤礦概況。
張家洲煤礦位于永興縣香梅鄉塘屋村境內，距永興縣城30km。礦井始建于1995年，設計和核定生產能力2萬噸/年。采礦許可證有效期至2007年12月，煤炭生產許可證有效期至2007年12月30日，均己過期。安全生產許可證有效期至2008年12月，2007年11月14日，湖南煤監局郴州監察分局根據國家有關規定暫扣了該礦安全生產許可證。工商營業執照于2003年9月取得，2007年4月3日年審合格。礦長許國斌取得了礦長資格證和礦長安全資格證。
張家洲煤礦屬香梅鄉鄉辦集體企業，2000年開始實行承包經營。2007年3月起，由曹俊華、許國斌、許檢國、許波、李振國、許華豐合伙承包，承包期至2018年。2010年前每年上交承包費10萬元，之后每年上交承包費20萬元。承包人投入總股金720萬元，每人各占120萬元。
張家洲煤礦由承包人之一曹俊華任法定代表人，許國斌任礦長。聘請朱明石任副礦長，分管礦井生產。 2008年3月16日起，聘請曾慶余任副礦長，分管礦井安全、技術和防突管理。下設值班長兼瓦斯檢查員6人，負責當班安全生產管理和瓦斯檢查。事故前煤礦有職工50人。
㈡礦井基本情況。
1．礦井開采技術條件。
礦井位于竹葉塘礦區高堰井田北部，主采二疊系上統龍潭組2、5、6煤層。區內受次級褶曲和斷層影響，煤層賦存不穩定，煤層厚O.5～3m，傾角平均550，局部出現倒轉。礦井相對瓦斯涌出量22.67m3/t,為煤與瓦斯突出礦井。煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
2．礦井資源整合與技術改造情況。
2006年12月7日，根據煤礦整頓關閉規劃，郴州市人民政府以郴政函〔2006〕176號文，決定張家洲煤礦與臨近香梅二礦進行資源整合，保留張家洲煤礦，關閉香梅二礦。2007年3月，兩礦投資人達成整合協議。2007年6月起，張家洲煤礦在繼續生產的同時，開始兩井貫通工程施工。2007年10月，張家洲煤礦從-15m水平掘進巷道與被整合的香梅二礦貫通。2007年11月16日，湖南省國土資源廳批復同意了張家洲煤礦與香梅二礦資源整合后的礦區范圍。2007年12月7日，湖南省人民政府批準郴州市煤礦整頓關閉規劃，其中批準張家洲煤礦為技術改造礦井，擬改造設計能力6萬噸/年。至事故發生，張家洲煤礦技術改造初步設計和安全專篇仍在編制中，沒有報相關部門審批同意。
3．礦井巷道布置情況。
整合后的張家洲煤礦采用斜井開拓，利用張家洲煤礦原有主井和風井（水垅風井），改造香梅二礦副井為西翼風井（萬利風井），關閉了原香梅二礦主井和風井。礦井生產水平為-15m。在原張家洲煤礦范圍內布置1個巖巷掘進工作面，進行開采準備。在原香梅二礦范圍，分別在-6m、+7m 、+10m、+18m標高2煤層中布置沿煤工作面，分南、北兩翼開采。采煤方法為巷道式開采，以掘代采。回采工藝為放炮落煤，人工裝煤，木支架支護，全部陷落法管理頂板。
4．礦井通風系統。
礦井采用對角式通風。水垅風井安裝兩臺BK60-№9.0型風機，為東翼通風服務。萬利風井安裝一臺T4－72№4.5A型風機，為南、北兩翼通風服務。事故前，礦井沒有測定風量。事故現場勘察時測得礦井總進風量789m3/min，-15m水平主石門進風量638 m3/min。礦井采掘作業采用局扇供風。采區無專用回風巷，采掘工作面沒有實行分區獨立通風。
5．礦井防突工作。
礦井沒有設置防突機構，沒有配備專職防突人員。由副礦長曾慶余負責防突技術工作，值班長負責防突工作的監督，采掘作業人員負責本工作面防突措施的實施。
礦井沒有建立瓦斯抽放系統，配備了1臺2BV6-110型液壓式真空泵，沒有抽放過瓦斯。配備了2臺KHYD40型防突鉆機，沒有使用。配備了2臺防突預測儀，沒有進行突出危險性預測預報和防突措施的效果檢驗。配備自救器30臺，己過期失效，分別放置在地面和井下避災硐室內，入井人員沒有隨身攜帶。礦井只在-15m水平主石門內設置了2道防突反向風門和1處避災硐室。礦井原安裝了一套安全監控系統，2006年7月15日損壞后不能運行，井下沒有安裝任何傳感器。
井下采掘作業沒有編制作業規程、防突設計和防突安全技術措施，沒有防突措施實施和審批記錄。突出危險工作面實施局部防突措施不正常，掘進前有時采用煤電鉆配Φ42mm麻花鉆桿施工超前鉆孔局部防突措施（孔數6個，孔深4m）。
6．事故地點概況。
事故發生在北翼一副巷掘進工作面。該工作面從-15m水平北大巷開門，掘進1#通風上山至-6m標高后揭煤，沿煤層走向掘進一副巷。其南翼與-15m水平南大巷的沿煤巷貫通，北翼掘進50m，其中與北一石門天眼交岔口以里掘進10 m。
北翼一副巷沿2煤層走向布置。2煤層厚1.4～2.5m，煤層傾角68°，局部倒轉。頂板為粉砂巖或砂質泥巖，底板為細砂巖。巷道掘進采用放炮落煤，木棚支護，材徑10～12cm，巷道凈寬1.4～2m，凈高1.8m。
2008年3月24日中班，北翼一副巷發生煤與瓦斯突出，共突出煤矸10余噸，沒有造成人員傷亡。從3月24日晚班起，開始清理工作面突出煤矸。清理過程中，沒有采取防突和控頂措施，工作面上方連續空頂（長5 m、平均高2 m）。
北翼一副巷由安裝在-15m水平主石門內的局部通風機供風，沒有分區獨立通風系統，與其它采掘工作面共用回風巷。
7．礦井停產和春節后復工情況。
2008年元月20日，張家洲煤礦因冰災中斷供電開始春節放假。3月6日，永興縣煤炭局同意其恢復整改。3月8日早班，礦區恢復供電，張家洲煤礦又開始借復工整改之名組織生產。
二、事故發生經過及搶救情況
2008年3月26日中班（16時～24時），全礦安排7處作業地點，共19人下井。其中：北翼一副巷掘進工作面2人、北翼二副巷掘進工作面1人、北翼四副巷修理2人、－15m水平北大巷掘進2人、南翼-5m煤上山掘進2人、南翼＋6m煤上山掘進2人、－15m水平東大巷掘進2人、－15m水平運輸工2人, 管理人員4人（值班長袁明升、李水榮，副礦長曾慶余、朱明石）。北翼一副巷掘進工作面當班任務是施工防突超前鉆孔后掘進。
14時30分至16時30分，作業人員陸續下井。16時50分，劉春生、鄭海桃到達北翼一副巷掘進工作面后，開始用電煤鉆打眼。18時15分，北翼一副巷掘進工作面發生了煤與瓦斯突出。
事故發生后，在-15m水平東大巷掘進工作面作業的龔成新、龔成華和井底車場運輸工羅明輝3人迅速外撤，一同安全升井。南翼-5m煤上山掘進的劉國金吸入逆流的高濃度瓦斯，昏倒在-15m南大巷。在-15m水平北大巷打眼的顏金華、謝四強2人，外逃40m后，發現大巷被突出煤堆積，離巷頂只差0.5m，又返回工作面，拆下高壓風管，對準鼻孔再次外逃。沿巷頂爬了30m后，手握風管的顏金華和隨后跟進的謝四強昏倒在巷道中。正在-15m水平主石門的南翼值班長李水榮發現突出了，跑入避災硐室，用電話向地面報告，剛說完“出事了！出事了！”，就昏倒在硐室內。
地面鏟車司機許江為接到井下事故電話后，當即向鄰近虎形煤礦求援并向相關部門報告。18時50分，虎形煤礦職工許洪朵等5人下井搶救，將昏倒在避災硐室內的李水榮、-15m水平南大巷的劉國金救出。
接到事故報告后，永興縣委書記陳方敏、縣長謝光輝迅速率相關部門負責人趕到現場，組織事故救援，成立了由縣長謝光輝同志任指揮長的事故救援指揮部。隨后，郴州市市長戴道晉、副市長首建中率市有關部門負責人趕到現場指揮救援。
3月26日21時30分，救護隊第一次下井偵察，先后找到9名遇難人員尸體，仍有5人下落不明。根據井下偵察情況，救援指揮部決定優先清理-15m北大巷堆積的突出煤矸。3月28日0時45分,救援人員在-15m水平北大巷找到己昏迷的顏金華,經醫院搶救后脫險。至3月29日2時，先后在北翼一副巷和北一石門中找到4名遇難人員尸體。至此，事故搶救工作結束。
在開展事故救援的同時，郴州市和永興縣黨委、政府做了大量善后工作，礦區穩定。
三、人員傷亡及直接經濟損失情況
本次事故突出煤矸522噸，涌出瓦斯40950m3，突出煤矸堆積巷道163m。共造成13人死亡，3人輕傷（詳見附件3），直接經濟損失347萬元（詳見附件4）。
四、事故原因及性質
㈠直接原因
1．張家洲煤礦2煤層具有煤與瓦斯突出危險性。事故地點2煤層遇構造變化，厚度增大,又處于上次突出后應力集中區，加大了突出危險性。礦井沒有進行瓦斯抽放，事故前掘進沒有采取防突措施，煤層突出危險性沒有消除。作業人員沒有處理工作面上方空頂，打鉆震動引起頂煤垮落，誘導了煤與瓦斯突出。
2．張家洲煤礦生產過于集中，采區無專用回風巷，采掘工作面沒有實行分區通風，采區及各工作面之間沒有設置防突反向風門，導致北翼一副巷發生煤與瓦斯突出后，瓦斯逆流波及其它工作面。采區沒有設置避災硐室和壓風自救裝置，入井人員沒有隨身攜帶自救器，造成其他工作面人員難以自救，窒息死亡，導致事故擴大。
㈡間接原因
1．張家洲煤礦借整改之名違法組織生產。⑴技術改造初步設計和安全專篇沒有報有關部門審批同意，擅自于2007年6月起貫通兩井進行技術改造，并借整合技改之名違法組織生產。⑵安全生產許可證于2007年11月14日被暫扣，采礦許可證和煤炭生產許可證于2007年12月起過期，張家洲煤礦繼續違法組織生產。⑶郴州市政府于2007年8月1日起要求全市煤礦停產整頓，永興縣政府于2007年10月1日起再次要求全縣煤礦停產整頓，張家洲煤礦一直未經驗收合格，違法組織生產。特別是春節后繼續借恢復整改之名違法組織生產。經查，張家洲煤礦2007年下半年違法產煤0.6萬噸，2008年至事故前違法產煤0.1萬噸。
2．張家洲煤礦安全管理混亂。⑴技術管理混亂。井下各采掘工作面沒有編制作業規程、防突設計和防突安全技術措施，沒有防突措施實施和審批記錄。⑵防突管理混亂。防突鉆機放置地面沒有使用。突出危險工作面沒有進行突出危險性預測預報和防突措施的效果檢驗。⑶瓦斯管理混亂。礦井無瓦斯檢查記錄，事故地點當班沒有安排專職瓦斯檢查員檢查瓦斯。礦井安全監控系統損壞后不及時維修，井下沒有安裝任何瓦斯傳感器。⑷隱患排查制度不落實。礦井無隱患排查記錄,各級監管部門指出的重大事故隱患長期不整改。⑸沒有建立專門防突機構，沒有配備培訓合格的專職防突技術員、防突施工員、安全檢查員和瓦斯檢查員。入井職工沒有經防突知識專門培訓，自救、互救能力差。
3．永興縣煤炭安全監管部門對張家洲煤礦安全監管不力。⑴監督隱患整改不力。張家洲煤礦被責令停產整頓以來，長期存在防突措施不落實等重大事故隱患和違法生產行為，沒有監督其整改到位。其中2008年3月10日現場檢查時發現其存在16處事故隱患，3月14日僅對違章放炮整改情況進行復查，便同意其再次復工。⑵行政處罰不力。張家洲煤礦長期存在相同重大事故隱患和違法生產行為，立案查處不力，多以現場處理代替行政處罰。對其拒不整改事故隱患的行為，沒有及時向永興縣政府和上級有關部門報告，也沒有采取提請永興縣政府予以關閉，沒收違法所得，并處違法所得1倍以上5倍以下罰款等措施。⑶火工產品供應把關不嚴。沒有按整改需要審核張家洲煤礦火工產品供應量，函告公安部門可以向張家洲煤礦按正常程序供應火工產品。
4．永興縣、香梅鄉政府對張家洲煤礦監管不嚴。⑴對資源整合礦井監管不力，沒有采取有效措施進行監督檢查，制止張家洲煤礦借整改之名違法生產的行為。⑵對張家洲煤礦長期存在重大事故隱患和違法生產行為，沒有依照國務院446號令的規定予以關閉。⑶香梅鄉政府對鄉辦集體企業管理不嚴，以包代管。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
五、事故防范與整改措施
張家洲煤礦“3•26”事故發生在湖南省委、政府組織的“救災補損保目標、改進作風促和諧”活動期間，情節嚴重，性質惡劣。永興縣人民政府要督促相關部門、煤礦企業深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步做好煤礦安全生產工作，防止類似事故發生。
㈠嚴把“三道關口”，扎實做好停產礦井監管工作。
一是強化監督檢查，把好隱患整改關。所有停產整頓礦井應當制定整改方案，落實整改措施和安全技術規定。對檢查中發現的事故隱患，煤礦監管部門必須下達限期整改指令，明確整改時間。對拒不整改或限期整改后仍達不到復產驗收標準的，煤礦安全監管部門應當及時報請政府依法予以關閉。同時，有關監管部門對停產整頓礦井應當采取限制火工產品供應、限制供電和限制煤炭銷售等措施。建議郴州市人民政府進一步明確市深化煤礦安全專項整治工作領導小組于2007年12月15日全體成員會議對煤礦火工產品供應的相關規定，建議永興縣政府責令縣煤炭局立即糾正《永興縣煤炭局關于允許向合法煤礦供應火工產品的函》的規定。對資源整合、停產整頓（改）、技術改造等礦井，應按實際需要審核火工產品供應量。二是嚴格復產驗收標準，把好復產驗收關。煤礦復工和復產都必須有嚴格的標準，防止煤礦借整改之名違法生產。對復查后仍存在重大事故隱患或違法生產行為的礦井，應當取消其復產資格，立案依法查處，防止其假借整改之名繼續違法組織生產。三是規范復產審批程序，把好復產審批關。煤礦企業復產前要向主管部門提出書面申請。驗收合格的煤礦必須經永興縣政府主管領導簽字同意并下達書面通知后方可恢復生產。嚴格落實煤礦復產驗收工作責任追究制度，堅持“誰驗收、誰簽字、誰負責”的原則。凡在驗收工作中降低標準、把關不嚴、弄虛作假的，要及時追究有關單位和人員的責任。
㈡堅持“三項原則”，規范資源整合和技術改造工作。
一要堅持先關閉后整合的原則。切實落實國務院82號和省政府13號明電要求，批準納入資源整合規劃的礦井必須先關閉后整合。整合后形成的新礦井只能有一套生產系統，防止一證（礦）多井。嚴禁邊整合邊施工、邊生產。二要堅持先審批再施工的原則。列入技術改造規劃的突出礦井必須編制技術改造初步設計和安全專篇，報相關部門審批同意后，方可嚴格按設計組織施工。技術改造初步設計和安全專篇未經審批同意的，一律停止施工；擅自施工的，依法給予行政處罰。拒不執行的，取消整合技改資格，予以關閉。三要堅持先技改再生產的原則。規劃保留且年生產能力3萬噸的突出礦井，必須立即停止生產，進行技術改造。未經竣工驗收合格且未重新取得采礦許可證、安全生產許可證和煤炭生產許可證的，不得投入生產。擅自組織生產的，依法給予行政處罰，拒不執行的，取消整合技改資格，予以關閉。2008年底前不能完成技術改造的，一律關閉到位。
㈢抓住“三個重點”，督促突出礦井做好瓦斯防治工作。
一是狠抓瓦斯抽放重點。落實全省瓦斯抽采利用工作會議精神，完善永興縣2008年煤礦瓦斯地面抽放系統建設工作方案。所有突出礦井必須建立地面永久瓦斯抽放系統。2008年底前仍未按要求建立和正常運行的，必須停產整頓，納入技術改造的礦井不得通過竣工驗收。二是狠抓防突安全防護重點。突出礦井必須有完善的礦井通風系統和安全監控系統，嚴格執行全井撤人、地面放炮規定。突出區域內必須建立齊全防突反向風門、避災硐室和壓風自救裝置。采區有專用回風巷，采掘工作面必須實行分區獨立通風。下井作業人員必須隨身攜帶自救器。凡防突安全防護措施落實不到位的，一律停產整改。三是狠抓機構建立和安全培訓重點。突出礦井必須建立專門的防突機構，配備培訓合格的專職防突技術員、防突施工員和安全檢查員。所有突出危險工作面都必須配備專職瓦斯檢查員，跟班檢查瓦斯并密切觀測煤與瓦斯突出的預兆，監督檢查采掘工作面的防突措施落實情況。突出礦井的井下工作人員，必須接受防治突出知識的專門培訓，熟悉突出的預兆和防治突出的基本知識，經考試合格后，方準上崗。凡突出礦井防突機構不健全，安全培訓不到位的，必須停工整改。同時，加強對煤礦安全監管人員瓦斯綜合治理知識的培訓和考核。考核不合格的，不得從事突出礦井的安全監管工作。