一、事故簡(jiǎn)況

　　事故單位：萬(wàn)寶煤礦小新井

　　企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：全民所有制

　　法人代表：徐君

　　事故時(shí)間：2002年12月6日8時(shí)55分

　　事故地點(diǎn)：+210水平暗井絞車房

　　事故類別：火災(zāi)

　　事故傷亡人數(shù)：死亡30人

　　事故直接經(jīng)濟(jì)損失：219.9萬(wàn)元

　　事故性質(zhì)：責(zé)任事故

　　二、礦井概況

　　萬(wàn)寶煤礦小新井位于吉林省洮南市萬(wàn)寶鎮(zhèn)境內(nèi)。井田走向長(zhǎng)900m，傾斜寬為380m，面積約0.34km2，礦井可采儲(chǔ)量102.5萬(wàn)噸，1996年建井并當(dāng)年投入生產(chǎn)，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力1萬(wàn)噸。1999年礦井經(jīng)改造，生產(chǎn)能力為6萬(wàn)噸。該井職工總數(shù)為213人。

　　礦井為斜井階段開拓，提升方式為斜井串車，通風(fēng)方式為中央并列壓入式，主扇為KBZ-11軸流式風(fēng)機(jī)（1臺(tái)，無(wú)備用），礦井總?cè)腼L(fēng)為807M3/min，總回風(fēng)為417M3/min（其余由紅旗二井排出）。礦井瓦斯等級(jí)和煤自燃傾向性未經(jīng)過(guò)鑒定，煤塵爆炸指數(shù)為15～20%。　　

　　井田內(nèi)有8個(gè)煤層，2個(gè)主采煤層，分別是C17和C22層。C17層厚度為1.5m，傾角56°；C22層厚度為2m，傾角55°。小新井開采紅旗二井和原紅旗三井殘留的煤柱，采用倉(cāng)儲(chǔ)式采煤方法。該井兩段提升，現(xiàn)有4個(gè)采掘工作面，其中一段+210米水平2個(gè)，二段+140米水平2個(gè)。

　　+210米水平暗絞絞車房，擔(dān)負(fù)著小新井+140米水平主要提升和運(yùn)輸任務(wù)，位于+140米水平入風(fēng)口處（無(wú)獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)），絞車房?jī)?nèi)存在大量可燃物（木支護(hù)、木地板、配電盤下有舊棉襖、絞車房右側(cè)[迎風(fēng)]和身后均被非阻燃舊風(fēng)筒布圍隔及油布等雜物），一臺(tái)礦用一般型非防爆絞車，配電盤和電阻均能產(chǎn)生火花，且無(wú)防護(hù)罩。

　　三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

　　事故當(dāng)班井下共出勤60人，其中+210米水平作業(yè)人員30人，+140米水平作業(yè)人員30人，工人在早8時(shí)開始入井。8時(shí)30分左右，絞車司機(jī)姚偉東等人到達(dá)+210米水平暗井絞車房，在放下一排空車后，向上提重車，當(dāng)向上提3～4M時(shí)，司機(jī)身后配電盤發(fā)出響聲，并產(chǎn)生電弧光，隨即絞車停止運(yùn)行，再提升送不上電。絞車司機(jī)用閘將車慢慢下放到+140米水平車場(chǎng)，將配電盤刀閘拉下，并聞到燒棉布味，這時(shí)+140米生產(chǎn)水平下把鉤來(lái)電話，問(wèn)為什么不拉車，姚說(shuō)絞車壞了，并讓他找機(jī)電維修工來(lái)修絞車，隨后與班長(zhǎng)高維權(quán)等人一起離開絞車房去+210米水平井底車場(chǎng)躲避硐休息（+210米水平暗絞絞車房與該水平車場(chǎng)之間有兩道風(fēng)門相隔）。8時(shí)45分～8時(shí)50分，帶班井長(zhǎng)李志清發(fā)現(xiàn)+140米水平的重車沒(méi)有上來(lái)，便去查看情況，在經(jīng)過(guò)絞車房時(shí)聞到有“補(bǔ)丁味”（燒綿布味），李志清沒(méi)有仔細(xì)檢查就返回到+210米車場(chǎng)躲避洞，見到高維權(quán)等人，問(wèn)高為什么不提車，高說(shuō)絞車壞了，李志清說(shuō)，“怪不得有味”。8時(shí)55分，+140米水平有人向井口調(diào)度打電話，告訴井下有味。此時(shí)，李志清等人發(fā)現(xiàn)+210米水平井底車場(chǎng)有煙，隨即姚偉東、高維權(quán)、李志清等人一起去絞車房，進(jìn)入第一道風(fēng)門，當(dāng)推開第二道風(fēng)門時(shí)發(fā)現(xiàn)絞車房的門簾著火，煙把他們嗆回來(lái)。李志清返回井底車場(chǎng)，將井下情況向井口調(diào)度進(jìn)行了報(bào)告，并告訴把井下電斷了（這時(shí)大約9時(shí)左右）。井口調(diào)度把井下著火的情況向井長(zhǎng)吳慶福進(jìn)行了匯報(bào)，并通知地面絞車房給井下斷電。

　　9時(shí)左右，生產(chǎn)井長(zhǎng)宋玉春等三人從+210米水平兩個(gè)工作面出來(lái)，準(zhǔn)備到+140米水平，在經(jīng)過(guò)+210米水平車場(chǎng)時(shí)，得知絞車房著火。宋玉春與另一人去打風(fēng)門，但由于煙很濃，無(wú)法打開第二道風(fēng)門。返回后，宋玉春讓人打電話告訴井口調(diào)度通知+140米水平人員撤出，并叫礦救護(hù)隊(duì)下來(lái)，又讓李志清通知+210米水平人員從入風(fēng)井撤出（這一水平30人安全撤出）。隨后，地面多次給+140米水平打電話，但無(wú)人接。

　　9時(shí)15分，小新井調(diào)度將+210米水平暗井絞車房著火的情況報(bào)告給了礦調(diào)度，同時(shí)要求救護(hù)隊(duì)來(lái)救火。9時(shí)17分，救護(hù)隊(duì)接到報(bào)告，救護(hù)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)穆長(zhǎng)林帶領(lǐng)3名隊(duì)員于9時(shí)35分到達(dá)井下+210米水平車場(chǎng)。宋玉春讓救護(hù)隊(duì)打開兩道風(fēng)門，穆長(zhǎng)林帶領(lǐng)2名隊(duì)員進(jìn)去勘察，在到達(dá)第二道風(fēng)門時(shí)，感到熱氣撲臉，不知道火勢(shì)情況，怕開門后救護(hù)隊(duì)員有危險(xiǎn)，隨即撤至井底車場(chǎng)。宋玉春告訴穆長(zhǎng)林+140米水平有人，但過(guò)去需要經(jīng)過(guò)一段有煙巷道，穆長(zhǎng)林說(shuō)救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護(hù)隊(duì)員坐人車升井取呼吸器。10時(shí)15分，礦總工程師王國(guó)良命令打開+210米井底車場(chǎng)通向暗井絞車房的兩道風(fēng)門，并率救護(hù)隊(duì)員從回風(fēng)巷道去+140米水平探險(xiǎn)。至當(dāng)日15時(shí)，在+140米水平車場(chǎng)及暗井絞車道共發(fā)現(xiàn)25名遇難人員，此次特大火災(zāi)事故導(dǎo)致+140米水平30名井下作業(yè)人員全部遇難。

　　接到事故報(bào)告后，吉林省煤炭工業(yè)局及吉林煤礦安全監(jiān)察局的領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了以省煤炭工業(yè)局副局長(zhǎng)袁玉清為總指揮的事故搶險(xiǎn)指揮部。吉林省政府副省長(zhǎng)李介車同志率有關(guān)人員于當(dāng)日趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、全國(guó)總工會(huì)、監(jiān)察部的領(lǐng)導(dǎo)也相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶救工作，組織開展事故調(diào)查處理。遼源礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)也趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助搶險(xiǎn)。截止到2002年12月30日，找到最后一名遇難者。目前事故搶險(xiǎn)救災(zāi)及善后處理工作已經(jīng)結(jié)束，該井已經(jīng)關(guān)停。

　　四、事故原因分析：

　　（一）技術(shù)鑒定分析

　　1、可燃物分析確定

　　經(jīng)調(diào)查取證，+210米水平暗井絞車房?jī)?nèi)存在大量可燃物，如木支護(hù)、木地板、配電盤下的舊棉襖、絞車房右側(cè)[迎風(fēng)]和后部均被非阻燃舊風(fēng)筒布圍隔以及油布等雜物，且木支護(hù)材料及木地板經(jīng)長(zhǎng)期風(fēng)吹，十分干燥。

　　2、氧氣

　　由于+210米水平暗井絞車房位于140米水平入風(fēng)口處，所以能為可燃物的燃燒提供充足的氧氣。

　　3、熱源分析確定

　　（1）經(jīng)調(diào)查，排出了吸煙、絞車房?jī)?nèi)電器取暖等因素產(chǎn)生熱源的可能性。

　　（2）事故發(fā)生前，配電盤曾發(fā)出響聲，并產(chǎn)生電弧光。

　　（3）帶班井長(zhǎng)和當(dāng)班絞車司機(jī)（見試驗(yàn)一）聞到了燒棉布味。

　　試驗(yàn)一：2002年12月9日12時(shí)20分至12時(shí)26分，事故調(diào)查組人員于洮南市看守所審訊室內(nèi)對(duì)絞車司機(jī)姚偉東在配電盤打火后所聞到的氣味進(jìn)行了辯別試驗(yàn)。調(diào)查取證人員先后點(diǎn)燃了膠皮、舊棉線手套、化纖布，試驗(yàn)結(jié)束后，姚偉東感覺(jué)到是第二種試驗(yàn)（舊棉線手套）產(chǎn)生的煙味，與井下聞到的煙味相符。

　　試驗(yàn)二：2002年12月12日上午和13日上午，調(diào)查人員兩次在萬(wàn)寶煤礦招待所樓外空地對(duì)舊棉襖從投入火星后引燃引起明火延續(xù)的時(shí)間和火焰高度以及小新井使用的風(fēng)筒是否阻燃進(jìn)行了試驗(yàn)。調(diào)查人員先后兩次在一件工人穿過(guò)的破棉襖上掉入火星，觀察冒煙、引燃，起火的整個(gè)過(guò)程及時(shí)間。待起火后再將風(fēng)筒布置于明火之上進(jìn)行燃燒，觀察其燃燒狀態(tài)。試驗(yàn)結(jié)果：

　　（1）破棉襖從掉入火星第一次15分鐘，第二次17分鐘后，開始起火燃燒，火焰高度從30毫米升高到200毫米以上；

　　（2）風(fēng)筒布扔在燃燒的明火之上，迅速燃燒，而且燃燒越來(lái)越劇烈，有助燃作用；

　　（3）以上兩種物質(zhì)在這次火災(zāi)中都能起到間接引燃作用。特別應(yīng)該說(shuō)明的是：12日早試驗(yàn)后的破舊棉襖埋在室外的雪堆內(nèi)，并用土覆蓋，第二天上午扒出再做試驗(yàn)時(shí)，棉襖又重新開始燃燒。

　　實(shí)驗(yàn)證明：舊棉襖在濺上火星后，可以燃燒；該井井下所使用的風(fēng)筒布具有明顯的助燃作用。

　　（二）直接原因

　　暗井絞車提升時(shí)，配電盤發(fā)出弧光，產(chǎn)生火星，濺落在配電盤下的舊棉襖上，引燃后起火，進(jìn)而引燃絞車房?jī)?nèi)的舊風(fēng)筒布（非阻燃）和可燃性支護(hù)材料，導(dǎo)致發(fā)生特大火災(zāi)。

　　（三）間接原因

　　1、礦、井領(lǐng)導(dǎo)貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主”方針不利，井口安全管理機(jī)構(gòu)不健全，職責(zé)不清。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，長(zhǎng)期帶隱患生產(chǎn)。

　　2、違反《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，暗井絞車房采用木支護(hù)，配電盤周圍用非阻燃的風(fēng)筒布圍隔，且絞車房?jī)?nèi)無(wú)沙箱、滅火器等消防火器材。

　　3、機(jī)電運(yùn)輸管理混亂。絞車所使用的電器設(shè)備為非礦用一般型，違反《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定；沒(méi)有按規(guī)定對(duì)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備定期進(jìn)行檢修；絞車經(jīng)常超負(fù)荷運(yùn)行。

　　4、“一通三防”工作存在漏洞，井下防滅火設(shè)施不完善，長(zhǎng)期使用非阻燃風(fēng)筒，暗井絞車房沒(méi)有獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)。

　　5、沒(méi)有按規(guī)定編制災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃和組織礦井反風(fēng)演習(xí)。所編制的計(jì)劃不完善，沒(méi)有發(fā)生災(zāi)害時(shí)的搶救預(yù)案，致使在發(fā)生事故時(shí)不能及時(shí)作出正確的決策。

　　6、全礦沒(méi)配備自救器，發(fā)生火災(zāi)時(shí)，工人不能自救，致使災(zāi)害擴(kuò)大。

　　7、物資供應(yīng)管理混亂，不按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全要求采購(gòu)物資，致使井下長(zhǎng)期使用非阻燃風(fēng)筒。

　　8、特種作業(yè)人員管理混亂，沒(méi)有做到全部持證上崗。+210暗井絞車房無(wú)專職司機(jī)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，不現(xiàn)場(chǎng)交接班，且由推車工兼司機(jī)。

　　9、安全技術(shù)培訓(xùn)工作不到位，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)。

　　五、事故教訓(xùn)

　　這起火災(zāi)事故給國(guó)家財(cái)產(chǎn)造成嚴(yán)重?fù)p失，給遇難職工家屬帶來(lái)終身痛苦，教訓(xùn)十分深刻。我們認(rèn)為這起事故應(yīng)該從以下幾個(gè)方面吸取教訓(xùn)：

　　（一）沒(méi)有把住礦井施工設(shè)計(jì)及設(shè)計(jì)審批關(guān)。

　　萬(wàn)寶煤礦小新井1996年建井并當(dāng)年投入生產(chǎn)，初步設(shè)計(jì)的生產(chǎn)水平為+210米水平以上，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力1萬(wàn)噸。在1999年礦井進(jìn)行改造時(shí)（由+210米水平向+140米水平打暗絞，年生產(chǎn)能力擴(kuò)大到6萬(wàn)噸），沒(méi)有進(jìn)行設(shè)計(jì)和審批。假設(shè)小新井能夠按照有關(guān)規(guī)定經(jīng)有資質(zhì)的煤礦設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，并嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)進(jìn)行施工，就不會(huì)出現(xiàn)+210米水平暗井絞車房無(wú)獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)，也不會(huì)采用木支護(hù)，就不會(huì)導(dǎo)致“12.6”火災(zāi)事故的發(fā)生。

　　（二）沒(méi)有把住非礦用防爆設(shè)備入井的審批關(guān)。

　　萬(wàn)寶煤礦小新井在1999年礦井改造后，未經(jīng)任何部門批準(zhǔn)，擅自將地面井口的非防爆絞車挪入+210米水平暗井絞車房使用。絞車配電盤經(jīng)常打火，無(wú)防護(hù)罩，超載運(yùn)行，是釀成這起火災(zāi)事故的直接原因。假設(shè)這種絞車入井前能經(jīng)有關(guān)部門嚴(yán)格審查批準(zhǔn)，并制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，就可以避免事故發(fā)生。

　　（三）沒(méi)有把住礦用物資供應(yīng)質(zhì)量管理關(guān)。

　　萬(wàn)寶煤礦供應(yīng)科二十年在同一廠家采購(gòu)?fù)�一種非阻燃風(fēng)筒布，卻從未對(duì)風(fēng)筒布的阻燃性進(jìn)行鑒定，致使井下長(zhǎng)期使用非阻燃風(fēng)筒。假設(shè)能夠認(rèn)真對(duì)采購(gòu)的風(fēng)筒布阻燃性能進(jìn)行測(cè)試，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求采購(gòu)風(fēng)筒，應(yīng)該可以防止這次事故發(fā)生，至少可以減少事故災(zāi)害的擴(kuò)大。

　　（四）沒(méi)有把住用工管理關(guān)。

　　萬(wàn)寶煤礦小新井用工管理混亂，工人混崗，推車工兼絞車司機(jī)，客觀上造成絞車司機(jī)脫崗現(xiàn)象。+210米水平暗絞絞車房除提升運(yùn)輸外，平時(shí)無(wú)人，因該絞車房處于入風(fēng)口處，風(fēng)大，絞車司機(jī)完成運(yùn)輸工作后，出來(lái)推車或到避風(fēng)處休息。假設(shè)小新井能夠嚴(yán)格用工管理制度，設(shè)專職絞車司機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)交接班，在火災(zāi)發(fā)生的初期就能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取措施在絞車房現(xiàn)場(chǎng)直接滅火，而不至于使火災(zāi)在一段時(shí)間內(nèi)無(wú)人處理、任其發(fā)展，相信這次“12.6”特大火災(zāi)事故一定能夠避免。

　　（五）沒(méi)有把住落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任和安全檢查關(guān)。

　　萬(wàn)寶煤礦小新井+210米水平暗絞絞車房采用可燃支護(hù)問(wèn)題，礦井管理人員和技術(shù)人員都很清楚，也都知道不符合《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，但在全礦的歷次安全檢查當(dāng)中沒(méi)有任何一個(gè)認(rèn)真提出這個(gè)問(wèn)題，也沒(méi)有任何一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這一隱患引起高度重視，及時(shí)進(jìn)行整改。特別是帶班井長(zhǎng)李志清在聞到有燒棉布味后，沒(méi)有仔細(xì)檢查就離開現(xiàn)場(chǎng)，錯(cuò)過(guò)了防止事故發(fā)生的最有利時(shí)機(jī)，缺乏最起碼的安全意識(shí)和工作責(zé)任心(過(guò)去是地面燒水工,沒(méi)有從事過(guò)井下安全生產(chǎn)工作)。假設(shè)萬(wàn)寶煤礦能夠有任何一個(gè)部門對(duì)小新井+210米暗絞絞車房防火問(wèn)題引起重視，及時(shí)整改，帶班井長(zhǎng)在聞到氣味后能夠認(rèn)真進(jìn)行檢查，這起事故完全可以避免。

　　（六）沒(méi)有把住按規(guī)定完善井下消防火設(shè)施關(guān)。

　　小新井絞車房?jī)?nèi)無(wú)沙箱、滅火器等消防火器材，井下也無(wú)消防火管路，即使能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，也很難采取有效措施控制火勢(shì)發(fā)展，防止災(zāi)情擴(kuò)大。事故發(fā)生后只能臨時(shí)調(diào)集滅火器材和塑料水管向井下供水，延誤了事故的搶救時(shí)間，擴(kuò)大了事故。

　　（七）沒(méi)有把住按規(guī)定和要求編制災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃關(guān)。

　　小新井所編制的災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃不完善，沒(méi)有發(fā)生災(zāi)害時(shí)的搶救和避災(zāi)預(yù)案，沒(méi)有任何針對(duì)防止+210米暗井絞車房發(fā)生火災(zāi)的安全措施和救災(zāi)預(yù)案，致使在發(fā)生事故時(shí)不能及時(shí)作出正確的決策。如果能夠認(rèn)真編制災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃，并按規(guī)定貫徹落實(shí)，做到臨危不亂，在第一時(shí)間果斷打開+210米水平大巷兩道風(fēng)門，完全有可能減少竄入+140米水平的煙霧和一氧化碳等有毒有害氣體，防止災(zāi)害的進(jìn)一步擴(kuò)大（事實(shí)上8點(diǎn)55分起火，10點(diǎn)15分才打開+210米水平這兩道風(fēng)門。在此期間曾有三次可以打開風(fēng)門的機(jī)會(huì)：1、8:55—9:00李志清、姚偉東等人發(fā)現(xiàn)有煙，進(jìn)入第一道風(fēng)門，當(dāng)推開第二道風(fēng)門時(shí)被煙嗆回來(lái)，這時(shí)應(yīng)該是打開風(fēng)門減小災(zāi)害的最佳時(shí)機(jī)；2、9:05—9:2左右生產(chǎn)井長(zhǎng)宋玉春等人試圖打開第二道風(fēng)門沒(méi)有成功；3、9:35—9:50救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)穆長(zhǎng)林帶3名隊(duì)員試圖打開風(fēng)門沒(méi)有成功;4、10:15—10:25總工程師王國(guó)良命令打開+210米井底車場(chǎng)通向暗井絞車房的兩道風(fēng)門,此次才成功打開了這兩道風(fēng)門）。

　　（八）沒(méi)有把住每年一次的全礦井反風(fēng)演習(xí)關(guān)。

　　小新井改造投產(chǎn)以來(lái)，沒(méi)有開展過(guò)反風(fēng)演習(xí)，對(duì)各通風(fēng)設(shè)施和通風(fēng)系統(tǒng)能否順利實(shí)現(xiàn)反風(fēng)心中無(wú)數(shù)。在搶險(xiǎn)救災(zāi)的關(guān)鍵時(shí)刻，不敢做出礦井反風(fēng)的決策，錯(cuò)過(guò)有利時(shí)機(jī),失去了減小災(zāi)情的可能。如果礦井每年都能按規(guī)定認(rèn)真開展反風(fēng)演習(xí)工作，在火災(zāi)發(fā)生時(shí)果斷決策，實(shí)施反風(fēng)，完全可以避免災(zāi)害的進(jìn)一步擴(kuò)大(小新井主扇為KBZ—11軸流式風(fēng)機(jī),直接反轉(zhuǎn)即可實(shí)現(xiàn)反風(fēng)。反風(fēng)后，+140米水平車場(chǎng)煙霧反到+210米水平暗井絞車房需要2.6分鐘,從暗井絞車房反到地面需要5.4分鐘,總共用時(shí)8分鐘。反風(fēng)后人員的最安全撤退路線是:從+140米水平石門沿邊界風(fēng)道進(jìn)入總排,經(jīng)22層風(fēng)橋和主井到達(dá)地面)。

　　（九）沒(méi)有把住入井人員配帶自救器關(guān)。

　　萬(wàn)寶煤礦全礦人員入井不按規(guī)定佩帶自救器。如果能夠認(rèn)真按要求攜帶自救器入井，火災(zāi)發(fā)生后，+140米水平這30名遇難人員就完全有機(jī)會(huì)自救逃生。

　　萬(wàn)寶煤礦小新井“12.6”特大火災(zāi)事故教訓(xùn)十分深刻，我們?cè)谑潞蠓治隹偨Y(jié)的這九條教訓(xùn)是用30名礦工生命換來(lái)的。可以看出，只要能夠守住這九道關(guān)口中的任何一道，完全有可能避免事故的發(fā)生或防止災(zāi)害進(jìn)一步擴(kuò)大，但恰恰在于這九道關(guān)口全部失守，最終導(dǎo)致+140米水平作業(yè)人員全部遇難的悲慘結(jié)局。應(yīng)該說(shuō)造成這起火災(zāi)事故的最根本原因還在于礦、井各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，“安全第一”的思想不牢，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理混亂，礦井長(zhǎng)期帶隱患生產(chǎn)，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。