一、事故簡況
事故時間：2003年11月12日3時17分。
事故單位：通化礦務局灣溝煤礦興灣二井。
經(jīng)濟類型：國有重點煤礦。
事故地點：灣溝煤礦興灣二井副井+450米水平掘進工作面。
事故類別：瓦斯爆炸。
事故性質(zhì)：責任事故。
人員傷亡總數(shù)：死亡15人，輕傷1人。
直接經(jīng)濟損失：200萬元。
二、礦井概況
興灣二井位于灣溝煤礦南翼采區(qū)，設(shè)計能力為3萬噸/年，兩條井筒，一立一斜，采煤方法采用偽斜巷柱式。通風方式為中央邊界抽出式，斜井設(shè)兩臺22千瓦主扇，一臺工作，一臺備用，礦井總?cè)腼L量為504m3/min，主扇排風量為834m3/min。井下共有6臺局部通風機（其中5臺為JBT-52型，功率為11KW；另外一臺型號為2BKZ-№4.5/11，功率為5.5×2，為對旋風機），分別向6個工作面供風。
三、礦井沿革
興灣二井前身為通化礦務局地勘公司地勘井，1993年由通化礦務局地勘公司和個體業(yè)主于曉軍共同開發(fā)建設(shè)一條斜井。94年個體業(yè)主佟慶國以55萬元買斷該井資產(chǎn)并繼續(xù)建設(shè)。97年正式建成投產(chǎn)，98年地勘公司和汽運處合并后，該井掛靠礦務局汽運處。1999年通化礦務局將機關(guān)處室開發(fā)和掛靠的各類小井劃歸各礦管理，地勘井移交給灣溝煤礦管理。
1999年10月，由于原副井井筒失修嚴重，無法恢復，經(jīng)灣溝煤礦煤炭聯(lián)合開發(fā)部和礦主佟慶國同意，由梁民和張德武共同出資在距主井東側(cè)200米處建設(shè)副井，將副井以東的資源劃給出資人梁民和張德武開采，主井和副井各自獨立生產(chǎn)經(jīng)營、單獨核算。99年12月7日，礦務局批復同意補打風井，并明確“通風系統(tǒng)構(gòu)成后，該井只準回風，不準提升出煤”。2000年11月，副井井筒建成，2001年6月在+500米水平和主井貫通后，經(jīng)礦務局和灣溝煤礦同意，開始生產(chǎn)出煤。
2001年，根據(jù)國務院和省政府有關(guān)文件要求，經(jīng)省煤炭工業(yè)局同意，對通過省有關(guān)部門驗收合格予以保留的通化礦務局灣溝煤礦煤炭聯(lián)合開發(fā)部地勘井等18處礦井納入正規(guī)井管理（吉煤行管［2001］217號）。2002年4月9日，灣溝煤礦將煤炭聯(lián)合開發(fā)部地勘井更名為灣溝煤礦興灣二井。
1999年4月19日，通化礦務局灣溝煤礦換發(fā)法人“營業(yè)執(zhí)照”，經(jīng)濟性質(zhì)為全民，經(jīng)營期限到2002年12月31日。到期后灣溝煤礦未重新?lián)Q發(fā)新照，興灣二井沿用灣溝煤礦“營業(yè)執(zhí)照”。2000年5月16日核發(fā)“采礦許可證”，至2001年5月到期后，未換發(fā)新證。2002年灣溝煤礦與佟慶國簽定了口頭股權(quán)協(xié)議，商定該井國有控股51%，購股資金由灣溝煤礦用利潤逐步分批分期結(jié)清。但實際上灣溝煤礦未出資，也未履行法律手續(xù)。興灣二井主井資產(chǎn)仍歸佟慶國所有，副井資產(chǎn)歸梁民和張德武共同所有(各占50%股份)。2003年5月10日核發(fā)興灣二井“煤炭生產(chǎn)許可證”，礦長為趙國學。興灣二井實際為掛靠到國有重點煤礦的個人投資礦井。
2002年11月，因批準開采范圍內(nèi)（+500米水平以上）的可采資源減少，梁民和張德武私自決定將副井從+500米水平下延。2003年7月掘至＋450米水平，并開始沿二層煤掘送東、西翼大巷，進行非法越界開采。
2003年4月2日，吉林省白山市中級人民法院受理了通化礦務局灣溝煤礦申請破產(chǎn)一案，認為符合破產(chǎn)條件。2003年5月25日，下發(fā)了《民事裁定書》（[2003]白山民二破字第2號），宣告通化礦務局灣溝煤礦破產(chǎn)還債，指定清算組接管破產(chǎn)企業(yè)。2003年6月5日，通化礦務局責令灣溝煤礦所屬興灣二井等4個礦井全部停止生產(chǎn)，同時停止供電。3天后，梁民安排井長劉建國通知電工李海先將變壓器一次線搭接在高壓轉(zhuǎn)換開關(guān)上，夜間進行生產(chǎn)。由于停產(chǎn)礦井的井主找到局、礦有關(guān)領(lǐng)導要求給予送電排水，礦務局同意提供保安電力供通風和排水。10月7日，礦務局安監(jiān)局副局長李傳賢帶領(lǐng)二處3人到興灣二井檢查，發(fā)現(xiàn)該井仍在生產(chǎn),立即責令馬上停止生產(chǎn)。但至事故前，興灣二井始終未停止生產(chǎn)。
四、事故簡要經(jīng)過及搶救過程
11月12日零點班井下出勤24人，跟班井長袁長發(fā)安排工作后，隨工人入井。其中3人在+500米水平三層煤掘進，1人在立井底部放貨，3人在+577米水平巷道推車，1名瓦檢員，1名暗絞絞車司機，其余14名工人分別在+450米水平東、西兩翼掘進工作面作業(yè)。凌晨3時左右，袁長發(fā)安排瓦檢員強現(xiàn)國到+500米水平以下絞車道處縫補風筒，袁隨后到+450米水平。強現(xiàn)國補好風筒后，從車場剛要往下走時，就被沖擊波沖倒，當場昏了過去。在此同時，在+500米水平三層掘進工作面剛要裝貨的工人李玉財忽聽一聲悶響，巷道飛起了煤塵，意識到出事了，便往外跑，在跑到+500米水平絞車道時看見有2人扶著受傷沒戴帽子的瓦檢員，隨后和事故發(fā)生后下井的井長劉建國5人一起升井。
事故發(fā)生后，有關(guān)部門領(lǐng)導趕到現(xiàn)場組織搶救。白山市煤炭礦山救護隊接到通知后，也立即趕到事故現(xiàn)場，于5時45分從副井入井進行偵察，在暗井底彎道處發(fā)現(xiàn)3名遇難人員，在向里走時發(fā)現(xiàn)車場以里四岔口處冒嚴，搶險指揮部決定開始恢復巷道。13日，在恢復四岔口時，又發(fā)現(xiàn)1名遇難者。29日在東翼平巷一上山下貨口往里7.5米處又發(fā)現(xiàn)1名死者。截止12月2日，共恢復西翼大巷160米，東翼大巷128.7米，找到5名遇難者，未發(fā)現(xiàn)其他10名遇險者的蹤跡。
經(jīng)專家認定，被困在井下的10名遇險者已無生還可能。鑒于井下瓦斯?jié)舛确浅８�，巷道支護質(zhì)量差，且有160米巷道空頂?shù)惹闆r，繼續(xù)搶救極易造成事故擴大。12月2日，經(jīng)有關(guān)部門研究決定，停止搶救工作。
五、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉�
+450米生產(chǎn)水平東一回采上山掘進第六小川時，局部通風機循環(huán)、微風作業(yè)，導致瓦斯積聚，在未按規(guī)定檢查瓦斯的情況下，違章放炮產(chǎn)生火焰引起瓦斯爆炸。
�。ǘ╅g接原因
1、礦主受利益驅(qū)動，拒不執(zhí)行最高人民法院“關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國破產(chǎn)法（試行）》若干問題的意見》第43條規(guī)定：“人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)的裁定自宣告之日起發(fā)生法律效力，破產(chǎn)企業(yè)自即日起應當停止經(jīng)營活動……”的規(guī)定和煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)及礦務局下達的停產(chǎn)指令，非法越界開采，擅自違法組織生產(chǎn)。
2、礦井“一通三防”制度不落實。回采工作面沒有形成通風系統(tǒng)，沒有上行回風道；超通風能力生產(chǎn)，局部通風管理混亂，局扇循環(huán)供風；沒有配備專職放炮員，瓦斯檢查員數(shù)量不足，不按規(guī)定檢查瓦斯，無瓦斯檢查記錄；不執(zhí)行礦、井長瓦斯日報簽字制度，瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完善。
3、局、礦在破產(chǎn)期間放松了對興灣二井的管理。對破產(chǎn)礦井違法生產(chǎn)不制止，以包代管；雖然兩次對該井做出停產(chǎn)指令，但沒有采取有效措施制止該井違法生產(chǎn)，對保安電力的使用未采取限量供電等切實可行的措施，監(jiān)督檢查不到位。
4、局、礦有關(guān)部門對納入正規(guī)井管理的興灣二井技術(shù)審批把關(guān)不嚴，“一通三防”管理不到位。對該井隨意改變通風系統(tǒng)，通風系統(tǒng)不合理，通風設(shè)施不健全等重大隱患沒有及時予以查處，安全管理不力；對興灣二井采掘作業(yè)規(guī)程審批、貫徹、執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對上報的虛假作業(yè)規(guī)程也予以審批，技術(shù)管理存在嚴重漏洞。
六、事故教訓
1、礦主受利益驅(qū)動，置國家的法律法規(guī)于不顧，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法生產(chǎn)。
2、通化礦務局和灣溝礦貫徹和落實國家有關(guān)破產(chǎn)的法律規(guī)定態(tài)度不堅決，對礦主違法生產(chǎn)行為制止不力。
3、漠視礦井“一通三防”工作的極端重要性。國家及有關(guān)部門三令五申要求把“一通三防”作為安全工作中的重中之重來抓，嚴格執(zhí)行“一通三防”的各項制度和要求，這是多年來血的經(jīng)驗和教訓。如果能保證通風系統(tǒng)合理，采區(qū)構(gòu)成通風系統(tǒng)，按通風能力組織生產(chǎn)，局部通風按規(guī)定進行管理，就不會造成瓦斯積聚；假如能夠按規(guī)定配足瓦斯檢查員，完善瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，按照瓦斯檢查的規(guī)定檢查瓦斯，也能夠發(fā)現(xiàn)瓦斯超限或積聚的隱患，及時采取措施予以處理，就能避免瓦斯事故的發(fā)生；即使在瓦斯積聚并達到爆炸濃度，如果能按規(guī)定編制爆破作業(yè)說明書并認真貫徹執(zhí)行，炮眼能夠按規(guī)定封泥，保證最小抵抗線不低于規(guī)定值，就可以避免因放炮產(chǎn)生火焰而引起瓦斯爆炸。但這起事故的發(fā)生恰恰是因為在上述三個環(huán)節(jié)中，“一通三防”的各項制度和要求都沒有得到執(zhí)行和落實。如果在任意一個環(huán)節(jié)中能夠嚴格執(zhí)行有關(guān)制度和要求，這起事故完全可以避免。
4、安全生產(chǎn)責任制不落實。由于通化礦務局對納入正規(guī)井管理的興灣二井沒有履行出資購買股權(quán)的法律程序，產(chǎn)權(quán)不清晰，管理體制不順，管理失控，致使各項安全管理制度無法得到落實。