事故經過

　　2000年4月25日8:30，某冷軋廠準備車間軸承班班長張林召開班前會，對當天工作進行安排。當天的主要工作任務是安裝機架，分2組進行，一組為李明、王新、劉偉3人，負責安裝2臺機架;另4人為一組，負責安裝3臺機架。行車工張齊配合2組進行吊裝作業。

　　10:30，李明這一組第一臺機架安裝完畢，準備將機架吊離安裝平臺。李明打手勢讓張齊將行車開到安裝平臺上方來，劉偉和王新對機架進行兜吊捆綁，劉偉在機架靠近大門一側掛鋼絲繩，王新在劉偉對面掛鋼絲繩，李明站在劉偉同側進行指揮。王新掛好后問劉偉掛好沒有，劉偉回答說掛好了。王新即開始指揮張齊起吊，指揮信號為打“口哨”和“手勢”。行車駕駛位置位于機架安裝平臺斜上方，行車工看不見所吊機架，只能聽信號起吊。張齊聽到指揮信號后，即打鈴警示并提升卷揚。剛一提升，張齊就看到王新快速后退并摔倒在地，便趕快停止起升。此時，王新這一側的鋼絲繩已脫落，而機架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。

　　現場作業人員聞訊后，急忙用脫落的鋼絲繩重新捆好機架，將機架迅速吊起。王新經搶救無效死亡。

　　原因分析

　　1.人的因素

　　(1)僥幸作業

　　在起重操作中，王新掛好鋼絲繩后，未執行規范指揮信號和手勢，而是打口哨指揮起吊，發現鋼絲繩脫落后，沒及時給信號示意停吊和落繩，而是抱以僥幸心理，認為還未完全起吊，在未經確認的情況下就上前準備重新掛繩，這是嚴重的違章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。

　　(2)操作不當

　　行車工張齊起吊機架時，未嚴格執行安全操作規程，未待鋼絲繩繃緊后再聽指揮起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。

　　(3)無證上崗

　　王新本崗位工齡不到1年，且無司索、指揮人員操作證。行車工張齊有操作證，但行車作業時間不足1年，經驗不足，識險、避險及自我防護能力差，是本次事故的間接原因。

　　2.設備因素

　　(1)機架無起吊提升裝置，不便于捆扎，以至于在起吊過程中機架稍有擺動就發生脫繩，是導致機架傾翻的直接原因。

　　(2)由于行車駕駛位置位于機架安裝平臺斜上方，行車工不能看見所吊機架，只能聽信號起吊。當發生機架脫繩后，行車工不能及時看見和處理，也是導致機架傾翻的直接原因。

　　3.環境因素

　　機架安裝平臺上安裝工具亂扔，王新在后退的過程中腳絆到扳手上而摔倒，是導致這起事故的直接原因。

　　防范措施

　　為防范、減少起吊過程中的事故和隱患，提出以下預防措施。

　　1.建全各項制度

　　企業應建立和建全起重機械安全管理崗位責任制，起重機械司機、指揮作業人員、起重司索人員安全操作規程等。

　　2.嚴格持證上崗

　　起重機械作業人員，包括起重機械司機、指揮作業人員、起重司索人員等，必須進行安全技術培訓，并經考核，取得《特種作業人員操作證》，做到持證上崗作業。

　　3.狠抓現場管理

　　每一次起重作業前，至少進行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班長負責，主要講解此次起重作業中應注意的安全事項，預先對“危險源點”進行辨識和預防。要明確分工、落實責任和“互聯保”制度。設專人指揮，強調行車工和信號工必須嚴格執行起重作業“十不吊”的安全規定。地面指揮及司索人員必須遠離吊載，站在安全位置，吊物下面及其附近不準站人。采用正確的捆綁方法，如該機架應采用背扣法捆綁，這樣可鎖住機架，在其游擺時不會發生滑脫事故。

　　4.加強培訓教育

　　定期組織作業人員對安全操作規程的學習，每位職工必須要牢記本崗位的安全操作規程，在工作中嚴格執行相關規定。堅持開展反違章糾查和事故反思教育，增強職工的安全意識，提高職工預防事故的安全技術素質和判斷處理事故的技能。