一、事故發(fā)生單位概況

　　華北鋁業(yè)有限公司位于河北省涿州市。成立于1993年12月9日，法定代表人唐小金，注冊(cè)資本47810萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司（中外合資），工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為130000400001590，股東（發(fā)起人）為中國(guó)鋁業(yè)公司，河北省國(guó)有資產(chǎn)控股運(yùn)營(yíng)有限公司。

　　經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售各種鋁合金加工材、深加工制品、工模具、加工設(shè)備；設(shè)計(jì)、制作、銷(xiāo)售、安裝各種鋁合金門(mén)窗、幕墻隔斷、鋁合金裝飾材料；房屋租賃。現(xiàn)有員工3120人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2013年11月30日零時(shí)左右，華北鋁業(yè)有限公司鋁箔事業(yè)部新一車(chē)間退火料區(qū)，按要求應(yīng)該是李娜、杜曉潔、張新竹上班負(fù)責(zé)吊運(yùn)料框。其中李娜負(fù)責(zé)操作起重機(jī)，杜曉潔和張新竹負(fù)責(zé)掛鉤，由于張新竹請(qǐng)假，李娜和杜曉潔沒(méi)有向帶班長(zhǎng)匯報(bào)找人幫忙，便自行開(kāi)始進(jìn)行吊裝作業(yè)，此時(shí)李娜既要操作起重機(jī)，還要負(fù)責(zé)鉤掛。

　　零時(shí)10分左右，李娜站在擬起吊運(yùn)料框西側(cè)，左手拿遙控器和掛料框的一個(gè)吊鉤，右手拿另一個(gè)吊鉤，杜曉潔站在擬吊料框東側(cè)，負(fù)責(zé)鉤掛另外兩個(gè)吊鉤，作業(yè)時(shí)兩人均未按規(guī)定佩戴安全帽。由于東側(cè)吊鉤繩索較短，吊鉤不能掛住料框，杜曉潔就要求李娜將繩索下落一點(diǎn)，李娜看見(jiàn)西側(cè)繩索有富余，就用左手按動(dòng)起重機(jī)遙控器按鈕將天車(chē)向東移動(dòng)（此時(shí)李娜左手同時(shí)持有一個(gè)吊鉤），在起重機(jī)移動(dòng)的同時(shí)，將李娜左手的吊鉤帶動(dòng)與料框下緣掛住，料框隨起重機(jī)一起向東邊進(jìn)行了移動(dòng)，由于現(xiàn)場(chǎng)料框間隙較小，將杜曉潔擠在兩個(gè)料框中間。

　　（二）事故救援過(guò)程。

　　事故發(fā)生后，操作人員李娜立即進(jìn)行呼救，并給值班調(diào)度室打電話報(bào)告事故情況，又讓質(zhì)檢員劉佳佳給在家的班長(zhǎng)打電話。包裝工黃德明聽(tīng)到李娜呼救后，第一個(gè)趕到現(xiàn)場(chǎng)，看到杜曉潔被擠在兩料框之間，人已昏迷，為了趕緊救人，黃德明查看了當(dāng)時(shí)情況后，立即將起重機(jī)向西移動(dòng)兩米左右，將擠著杜曉潔的兩個(gè)料框分開(kāi)，隨后，值班調(diào)度吳太剛趕到現(xiàn)場(chǎng)，并安排人員找來(lái)千斤頂對(duì)西側(cè)料框進(jìn)行了支撐，以防止料框下落造成二次傷害，隨后，又叫來(lái)叉車(chē)將東側(cè)料框東移，將傷者移出抬上120救護(hù)車(chē)，10時(shí)30分左右，杜曉潔經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　李娜、杜曉潔違反操作規(guī)程進(jìn)行起重作業(yè)是造成這起事故的直接原因。

　　（二）間接原因。

　　1.安全隱患排查不徹底。在檢查安全隱患時(shí)，對(duì)生產(chǎn)工藝及操作流程的安全隱患檢查不到位，對(duì)長(zhǎng)期存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。公司對(duì)員工的安全教育流于形式，員工缺乏必要的安全知識(shí)，長(zhǎng)期存在違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象，自我安全保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。

　　3.安全管理不到位。吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)料框間距過(guò)窄，且沒(méi)有標(biāo)示明顯邊界線，夜班生產(chǎn)作業(yè)中，沒(méi)有安排專(zhuān)職的安全員負(fù)責(zé)安全檢查，也沒(méi)有帶班領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行夜間巡查，請(qǐng)假換班管理不到位，違規(guī)作業(yè)的情況時(shí)有發(fā)生。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）免于追究責(zé)任人員。

　　1.杜曉潔，華北鋁業(yè)有限公司鋁箔事業(yè)部員工。違反安全管理制度和安全技術(shù)規(guī)程，未佩戴安全帽且違章進(jìn)行吊裝作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，不再追究責(zé)任。

　　（二）建議公司內(nèi)部處理人員。

　　2.張嫣，華北鋁業(yè)有限公司鋁箔事業(yè)部退火段段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)退火段全面工作。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成華北鋁業(yè)有限公司對(duì)張嫣按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　3.宋書(shū)和，華北鋁業(yè)有限公司鋁箔事業(yè)部副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)鋁箔事業(yè)部生產(chǎn)、安全管理工作。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成華北鋁業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　4.佟穎，華北鋁業(yè)有限公司鋁箔事業(yè)部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)鋁箔事業(yè)部全面工作。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成華北鋁業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　5.曹建峰，華北鋁業(yè)有限公司安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成華北鋁業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　6.黃斌，華北鋁業(yè)有限公司總經(jīng)理助理，分管華北鋁業(yè)有限公司生產(chǎn)、安全管理工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成華北鋁業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　（三）給予行政處罰的人員。

　　7.李娜，華北鋁業(yè)有限公司鋁箔事業(yè)部員工，負(fù)責(zé)操作起重設(shè)備，并持有特種作業(yè)操作證。違章操作起重機(jī)導(dǎo)致杜曉潔死亡，是這起事故的直接責(zé)任者，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議保定市質(zhì)監(jiān)局撤銷(xiāo)李娜的特種設(shè)備操作資格證，并責(zé)成華北鋁業(yè)有限公司解除李娜的勞動(dòng)合同，處理結(jié)果報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　（四）給予其他處理的人員

　　8.唐小金，2013年10月14日，代理華北鋁業(yè)有限公司總經(jīng)理（目前還未正式任命），負(fù)責(zé)華北鋁業(yè)有限公司全面工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成唐小金給向上級(jí)主管部門(mén)寫(xiě)出檢查，報(bào)保定市安全監(jiān)管局備案。

　　（五）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　華北鋁業(yè)有限公司，安全檢查不深入，安全隱患排查治理不徹底，致使公司長(zhǎng)期出現(xiàn)的違規(guī)作業(yè)行為沒(méi)有得到有效制止，是事故發(fā)生的責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條之規(guī)定,建議由保定市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)規(guī)定，對(duì)華北鋁業(yè)有限公司處10萬(wàn)元罰款。

　　五、事故防范及整改措施建議

　　1.該單位要認(rèn)真總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)，本著“四不放過(guò)”的原則，舉一反三，查找管理和工作中的漏洞，確保安全生產(chǎn)。

　　2.該單位要加強(qiáng)對(duì)職工特別是作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使之在工作中嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，謹(jǐn)慎操作，避免事故的發(fā)生。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定和廠規(guī)廠紀(jì)，加強(qiáng)日常檢查，發(fā)現(xiàn)違章行為及時(shí)糾正并嚴(yán)肅處理，確保違章作業(yè)行為不能重復(fù)出現(xiàn)，切實(shí)使各項(xiàng)制度執(zhí)行到位。

　　4.加強(qiáng)車(chē)間內(nèi)場(chǎng)地管理，劃分工作區(qū)，對(duì)存放物料區(qū)劃出明顯的標(biāo)志界線，區(qū)域分明，擺放整齊且保證足夠活動(dòng)空間。

　　5.加強(qiáng)夜間安全管理，派專(zhuān)職安全員和帶班領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)夜班作業(yè)的安全管理，確保夜間的安全管理工作不斷檔。

　　6.進(jìn)一步完善和落實(shí)從公司到各事業(yè)部（分、子公司）及班、段和各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格考核，對(duì)責(zé)任不落實(shí)、工作不到位以及各種“三違”現(xiàn)象實(shí)施嚴(yán)格的處罰，確保安全運(yùn)行。