事故經過：

　　2006年9月29日18時40分，酒鋼儲運公司板材庫推進四節外發車，起重工張XX (有特殊工種操作證)指揮2#天車，天車工郭XX(持有有效天車特殊工種操作證)到C一2一5貨位上吊輕軌斗子，做裝車前的準備工作，天車到達該貨位停穩后，主鉤下降，用平衡梁中鉤掛住輕軌斗子，當時板鉤掛在天車平衡梁南側第二個鉤頭上，南側的板鉤進入C—2—4和C—2—5兩貨位之間(400mm的縫隙)，這時起重工張XX用左手推進入C—2—4和C一2一5掛板鉤的鋼絲繩，右手指揮天車上升，想把板鉤拽出，天車在起升時，由于板鉤掛在C一2一5貨位毛邊板上，致使鋼絲繩擰勁捻轉(采用環型鋼絲繩套掛一對板鉤)，將張XX左手大拇指卷入鋼絲繩里(當時的時間是9月29日18:50時)，這時張XX大喊指揮天車下降，鋼絲繩下降后松勁，張XX抽出手指，向休息室方向奔跑呼救，班長姜XX見狀，及時叫車將張XX(男，35歲，起重工，本工種工齡1年6個月)送往酒鋼醫院，經診斷為創傷性左手拇指近節截斷。

　　事故類別：起重傷害

　　損失工作日總數：600

　　經濟損失：0.85萬元

　　事故原因：

　　主要原因:人為原因

　　(1)起重工張XX對于板鉤進入兩貨位之間，偷懶，圖省事，采取用手推鋼絲繩，并指揮天車上升，把板鉤拽出的辦法，違反了操作安全確認制關于“作業時確認無誤、確信無差、確實可靠后，方可發出信號，進行操作”及“看清認準所吊重物重量、方位以及周圍的環境，是否符合安全要求標準”之規定，沒有進行必要的安全確認，屬習慣性違章作業，是造成事故的主要原因。

　　(2)天車工郭X，在作業過程中對起重工的這一習貫性違章行為未及時制止，在起升過程中，沒有采取點動起升操作，而是采用延長時間間斷性起升操作，也沒有進行必要的聯系確認，也是導致本次事故的原因之一。

　　次要原因:管理原因事故的發生，暴露出作業區和班組安全教育不到位，針對性不強；

　　危險源辨識存在漏洞；安全檢查不到位，沒有檢查出生產預備性工作中存在的隱患，落實安全措施不徹底，是造成事故的管理原因。

　　預防措施：

　　(1)本著“四不放過”的原則，將此事故進行通報，組織職工到現場進行再分析教育，并認真組織事故反思，真正從中吸取教訓，杜絕類似事故的發生。

　　(2)加強危害辨識工作，對現場作業中的危害因素及時有效辨識，制定相應的防范措施，尤其是要加強在緊張的生產節奏情況下的危害辨識，并使職工熟知，在作業中嚴格遵守。

　　(3)遇有板鉤進入板垛之間，必須指揮天車下降，將板鉤摘下，用人工想辦法拽出到安全地帶，天車再行掛鉤作業，嚴禁借助天車拽拉板鉤。

　　(4)庫區板垛之間的距離，盡可能調整做到人進去并能蹲下的距離。

　　(5)在貨位上放置的輕軌斗子必須在中間位置，以盡可能避免板鉤進人板垛之間。

　　事故責任分析：

　　(1)起重工張XX對于板鉤進入兩貨位之間，偷懶，圖省事，采取用手推鋼絲繩，并指揮天車上升，把板鉤拽出的辦法，違反了操作安全確認制關于“作業時確認無誤、確信無差、確實可靠后，方可發出信號，進行操作”之規定，沒有進行必要的安全確認，據本人講遇到這種情況都是這樣處理的，屬習慣性違章作業，對本次事故負主要責任。

　　(2)天車工郭X，在作業過程中對起重工的這一習貫性違章行為未及時制止，在起升過程中，沒有采取點動起升操作，而是采用延長時間間斷性起升操作，也沒有進行必要的聯系確認，對本次事故負次要責任。

　　(3)安全員湯XX對職工安全教育檢查不到位，現場危險源辨識不全面;作業長部XX，支部書記孟XX，副作業長蔡XX對職工安全教育、檢查督促落實不到位；區域負責人劉XX、班長姜XX對職工安全教育檢查不到位，沒有對現場所存在的危險源進行有效的辨識，對本次事故負管理責任。

　　處理意見：

　　(1)主要責任人張XX待醫療期結束后按相關規定處理。

　　(2)次要責任人郭X扣罰1000元。

　　(3)區域負責人劉XX、班長姜XX各扣罰1000元。

　　(4)安全員湯XX扣罰2000元。

　　(5)作業長郡XX、支部書記孟XX、代理副作業長蔡XX各扣罰3000元。

　　(6)安環部部長王XX扣罰3000元。

　　(7)高管人員王XX、馬XX、毛XX、劉X、賀XX執行集團公司考核。