一、事故發生單位概況

　　唐山市豐潤區東方軋鋼廠成立于2003年11月，位于唐山市豐潤區石各莊鎮劉辛莊村東，經濟類型為普通合伙企業，營業執照注冊號130221200000186，執行事務合伙人為董智勇，主要從事角鋼、槽鋼、工字鋼軋制銷售。該廠下設辦公室、生產科和銷售科，現有職工177人，兼職安全管理人員1名。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2014年6月20日6時30分，唐山市豐潤區東方軋鋼廠軋鋼車間開坯班組長寧衛華帶領馮保華、楊小君等8名白班工人到班。接班前，生產廠長高金錄和寧衛華主持召開了班前會，安排布置當班工作任務，明確安全注意事項。7時，寧衛華、馮保華等人準時與夜班工人進行交接班并開始進行設備日常檢修。7時30分，設備檢修完畢后，寧衛華把8名工人分成兩個班組開始正常工作（兩組每小時輪換一次，一組工作，另一組休息）。9時，馮保華一組接班，按照任務分工，馮保華負責清理循環水池內氧化鐵，手持遙控器控制電葫蘆操作天車抓斗，將循環水池內氧化鐵抓取后放入循環水池南側的料斗內。9時25分，天車抓斗無法張開，不能正常工作，馮保華將天車抓斗懸停在料斗內，并站到天車抓斗上用腳踩踏抓斗上的襯鐵（控制抓斗開合的裝置）進行調整。9時30分，馮保華調整完襯鐵后，站立在料斗北側，手持遙控器控制電葫蘆調試抓斗，因操作失誤，天車抓斗突然向北運行，將料斗撞向循環水池，料斗撞擊到站立在料斗北側的馮保華，同時抓斗也撞擊到馮保華，致使馮保華墜落循環水池內，導致受傷。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，軋鋼車間開坯工楊小君立即關閉正在循環水池內抽水的循環水泵，事故現場工人周立云急忙跑到加熱爐附近，向正在指揮吊車安裝脫硫煙囪的生產廠長高金錄報告了事故情況。高金錄趕到事故現場時，現場人員已將馮保華救出，并撥打了“120”急救電話。9時50分左右，“120”救護人員到達事故現場，將馮保華送往豐潤區人民醫院進行搶救。當日11時左右，馮保華經搶救無效死亡。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因。

　　馮保華手持遙控器控制電葫蘆調試天車抓斗時，因操作失誤，天車抓斗突然向北運行，將料斗撞向循環水池，料斗撞擊到站立在料斗北側的馮保華，同時抓斗也撞擊到馮保華，致使馮保華墜落循環水池內，導致受傷。

　　（二）間接原因。

　　1.唐山市豐潤區東方軋鋼廠安全管理不到位，安全管理制度不健全，吊裝作業無專人監管，未能及時發現和有效制止，個別崗位無具體安全操作規程，導致從業人員操作無章可循。

　　2.唐山市豐潤區東方軋鋼廠安全教育培訓不到位，未按規定對從業人員進行“三級”安全教育，導致從業人員安全意識淡薄，對作業現場可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識差。

　　3.唐山市豐潤區東方軋鋼廠安全隱患排查不力，對循環水池無任何防護；作業人員未經培訓取得特種作業資格證，私自操作天車。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因作業人員無證上崗，違章作業，安全管理和教育培訓不到位而導致的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任的人員。

　　1.馮保華，男，唐山市豐潤區軋鋼廠軋鋼車間開坯工，負責開坯工作。無證上崗，違章作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議由企業內部處理的人員。

　　2.楊小君，男，唐山市豐潤區東方軋鋼廠軋鋼車間開坯工，兼職安全員，負責安全檢查工作。安全檢查不到位，對事故的發生負有主要責任，建議由唐山市豐潤區東方軋鋼廠按照本企業職工管理有關規定給予3000元的經濟處罰。

　　3.寧衛華，男，唐山市豐潤區東方軋鋼廠軋鋼車間開坯班組長，負責該班全面工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山市豐潤區東方軋鋼廠按照本企業職工管理有關規定給予6000元的經濟處罰。

　　4.高金錄，男，唐山市豐潤區東方軋鋼廠生產廠長，負責軋鋼車間日常生產和安全管理工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議由唐山市豐潤區東方軋鋼廠按照本企業職工管理有關規定給予5000元的經濟處罰。

　　（三）建議給予行政處罰的人員。

　　5.董智勇，男，唐山市豐潤區東方軋鋼廠廠長，負責該廠全面工作，安全管理不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報豐潤區安全生產監督管理局備案。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由豐潤區安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%罰款，計8373元。

　　（四）對事故責任單位的處理建議。

　　唐山市豐潤區東方軋鋼廠安全管理和教育培訓不到位，作業人員無證上崗，違章作業；未對現場作業實施有效安全監管，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項的規定，建議由豐潤區安全生產監督管理局給予唐山市豐潤區東方軋鋼廠12萬元經濟處罰。

　　五、事故防范及整改措施

　　（一）唐山市豐潤區東方軋鋼廠要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全廠開展一次安全生產大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，杜絕各類事故再次發生。

　　（二）唐山市豐潤區東方軋鋼廠要加強安全管理，督促其建立健全安全管理機構，完善安全管理制度。同時要及時督促、檢查安全生產責任制的落實情況，特種作業人員必須持證上崗，杜絕違章作業。

　　（三）唐山市豐潤區東方軋鋼廠要切實加強對從業人員的安全教育培訓，未經安全教育培訓合格的，不得上崗作業。嚴格執行安全操作規程，杜絕“三違”現象發生，從本質上提升從業人員的安全意識和能力。