2005年2月28日11時40分，某石油管理局井下作業(yè)公司大修項目部南疆修井項目經理部修井86隊，在新疆輪臺縣塔里木油田物資檢查站東1公里處設備配套現場進行設備配套作業(yè)過程中，發(fā)生球形高架油罐墜落事故，造成2人死亡，1人重傷。

　　一、事故經過

　　南疆修井項目經理部(隸屬于井下作業(yè)公司大修項目經理部)，主要負責管理在中石化西北分公司塔河油田作業(yè)的2支修井隊和在塔里木油田作業(yè)的2支修井隊的管理工作。其大修86隊成立于2004年10月25日，是一支從大修項目經理部所屬各單位抽調人員組建的新單位。

　　2005年2月28日10時30分，大修86隊在塔里木輪南小區(qū)物資檢查站東1公里處修井86隊設備配套現場，準備進行安裝作業(yè)。安裝前，修井86隊副隊長李某主持召開了班前會。技術員吳某對當天工作進行了安排，要求：一班負責井架配套、二班負

　　責柴油罐移位。會后，吊車到達設備配套現場，隊長陳某安排副隊長李某組織吊裝工作，二班班長齊某告訴吊車司機柴油罐需要擺放的位置(即事發(fā)地點)。隨后，合同工付某從鉆臺處拿來一根?9.6mm的鋼絲繩交給班長齊某，由齊某將鋼絲繩拴在球型高架罐的吊耳上，先將球型高架罐吊放至平臥位置，再用?19mm鋼絲繩將其整體移位至離原位置10米左右的指定地點。這時，合同工梁某從距高架油箱15米處拿來一根4.1米長(重約44 千克，內徑40mm，外徑58mm)的支撐桿至安裝處。李某指揮吊車司機用小吊鉤掛上?9.6mm鋼絲繩起吊球型高架罐至高點，在距高架油箱到位擋板約10cm處時，讓吊臂停下，并和趙某(合同工)、馬某(副司鉆)、付某三人在球型高架罐下安裝支撐桿，發(fā)現球型高架罐未吊至到位擋板位置，支撐桿無法插入下部支撐孔。李某指揮吊車再升一點，吊車在提升時鋼絲繩突然被拉斷，球型高架罐迅速墜落。將李某、趙某壓在罐下，馬某擠在罐右側和配電箱之間。

　　事故發(fā)生后，立即啟動了應急救援預案，現場施工人員找來鋼絲繩，吊起墜落下的球型高架罐，共同從罐底救出李某、趙某，并迅速抬上值班車，送往輪臺縣人民醫(yī)院。隨后，又立即救出馬某和付某，用現場的車輛分別將兩人送往塔里木油田輪南保健站和輪臺縣人民醫(yī)院。同時，又立即與庫爾勒軍區(qū)273醫(yī)院聯系，于17時30分將馬某和付某從輪臺縣轉到273醫(yī)院進行救治。

　　這起事故造成李某、趙某死亡，馬某重傷，付某經醫(yī)院檢查未受傷。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　吊裝作業(yè)時，違章使用了打結且缺一股的鋼絲繩套，導致鋼絲繩抗拉強度降低，吊車在提升時鋼絲繩突然被拉斷，球型高架罐迅速墜落。

　　(二)間接原因

　　1、吊車司機違反吊裝作業(yè)規(guī)定，在被吊的球型高架罐上、下均有作業(yè)人員的情況下實施起吊。

　　2、指揮人員違反吊物下嚴禁站人的規(guī)定，在人員未離開球型高架罐底的情況下，仍然指揮吊車起吊。

　　3、高架油箱存在結構設計缺陷，致使吊裝球型高架罐時，作業(yè)人員必須在罐下部安裝支撐桿，致使作業(yè)人員處在危險區(qū)域內。

　　4、吊車擺放位置不當，致使吊車司機操作時，無法看清球型高架罐和到位檔板之間的距離，影響了司機的操作準確性。

　　(三)管理原因

　　1、對RCCYG-24柴油罐存在的結構設計缺陷未進行認真的風險識別，且未制定有效的風險控制措施的情況下，盲目施工。

　　2、對大修86隊現場設備配套工作監(jiān)督管理不力，現場未按要求派駐安全監(jiān)督，造成現場施工作業(yè)時監(jiān)督工作不落實。

　　3、對外部市場的安全管理工作未引起足夠重視，造成管理較為混亂。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)施工現場安全管理混亂，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

　　因此，要對設備配套過程中存在的風險進行全面識別，制定風險控制措施，并落實到操作崗位。同時，進一步建立和完善對施工現場具有指導意義的安全管理制度和特殊施工作業(yè)的操作規(guī)程。不斷完善各類吊裝用鋼絲繩套的使用規(guī)范和吊裝作業(yè)管理規(guī)定，制定完善的考核管理辦法，加強落實情況的檢查和監(jiān)督，強化各項HSE管理制度的有效實施。

　　(二)生產過程組織不合理，監(jiān)督不到位。

　　因此，必須嚴格執(zhí)行施工作業(yè)現場派駐安全監(jiān)督的管理要求，加強施工作業(yè)的監(jiān)督和監(jiān)護力度。所有井隊起步時，監(jiān)理必須到位。鉆井和外甩大修隊必須住井監(jiān)督，區(qū)域內的大、小修作業(yè)隊進行巡井監(jiān)督。所有起步的作業(yè)隊，必須做到：一是先落實策劃是否合格。分公司、項目部確認作業(yè)隊策劃，公司檢查落實分公司、項目部的策劃。二是開鉆前必須進行驗收。小修由分公司驗收，大修、鉆井由公司驗收，國外隊伍由項目部驗收。春季開工前，基層主要管理人員要組織所有員工對作業(yè)流程進行示范，各級生產、安全、裝備部門開工驗收時要驗證其落實情況，并對驗收負責。

　　(三)設備設施存在缺陷，沒有真正實現本質安全管理。

　　因此，要加強全過程控制，從施工設計開始，到施工和完井的整個過程，加強全員、全方位、全過程的安全控制，發(fā)現問題及時整改。建立完善的設備本質化安全評價機制。從設備的采購、大修、改造等環(huán)節(jié)開始，就要嚴把設備的本質化安全關。同時，要排出重點要害部位和重點要害工序、點、項，基層主要管理人員每天進行檢查，并明確檢查標準和管理責任。對目前在用的所有RCCYG-24方高架油箱，由供應廠商提供整改方案，經審核后進行整改。并將施工現場現有的吊裝繩套全部更換為標準繩套。

　　(四)員工安全意識不強，風險管理不到位。培訓和管理工作跟不上發(fā)展的要求，隊伍的整體素質未得到保障。

　　因此，要強化現場施工作業(yè)的風險評價工作，不斷提高員工風險識別和評價能力。深入開展風險識別與控制活動，使風險識別、評價與控制工作成為每個員工的日常行為，成為班組、基層隊以及各級管理部門日常工作的基本內容，做到“四不作業(yè)”，即沒有進行風險識別不作業(yè)，沒有操作規(guī)程不作業(yè)，出現異常情況不作業(yè)，情況不明不作業(yè)。堅持班前安全講話制度，吊裝等特殊作業(yè)必須在施工作業(yè)前召開專門會議，制訂詳細的控制措施，指定吊裝指揮，并將責任落實到崗位和個人。同時，施工作業(yè)前，必須向相關方告知安全管理要求。

　　(五)對外部市場的安全管理重視不夠。

　　因此，應進一步強化對外部市場的HSE管理工作。隨著外部市場的不開拓和施工隊伍的不斷擴大，HSE管理工作需進一步強化，使外部市場的HSE管理工作處于受控的狀態(tài)。到外部市場檢查、督導工作的機關管理人員要提交所到區(qū)域施工單位安全生產情況的報告。新編隊伍，新人員、新設備、新技術單位的組建，公司各部門應重點支持并予以指導，從人員、設備、制度、技術、供應等方面提供保障。