一、事故相關單位概況

　　滄州渤海新區興海勞務派遣服務有限公司碼頭裝卸服務分公司（以下簡稱興海勞務公司），營業地點滄州市渤海新區港務局辦公樓3樓，負責人李洪周，主要業務為碼頭裝卸服務。

　　神華黃驊港務有限責任公司（以下簡稱神華港務公司），成立于1998年，為神華集團有限責任公司控股子公司，位于滄州市渤海新區，負責黃驊港的開發、建設和經營。法定代表人謝友權，注冊資本41.1億元，經營范圍港口業務經營，建筑材料、五金交電、化工產品的銷售，食品、飲料銷售，正餐、住宿、集中式供水，魚蝦養殖。該公司現有資產93.7億元，員工829名，已建成專業化、自動化碼頭4座，年吞吐能力1億噸。

　　本次事故發生在神華港務公司設備維修保障中心廢舊物資倉庫院內，該倉庫位于該公司職工食堂西側，是一個由圍墻圍起來的空地，主要放置報廢及長期不用的閑置物資，設有門衛崗一個，值班人員2名。

　　二、事故相關合同及有關情況

　　1、2012年12月13日，神華港務公司與興海勞務公司簽訂了2013年一、二期外委承包合同（一），合同約定興海勞務公司承包崗位的工作內容為包括甲方流動機械設備操作在內的七項業務。合同內附興海公司煤一期、二期工程外委承包方案及安全管理合同。

　　2、2012年9月30日，神華物資集團有限責任公司與山東翔通橡塑集團有限公司簽訂了輸送帶采購合同，貨物運輸方面，合同規定為山東翔通橡塑集團有限公司自行選擇運輸方式并負責運費。

　　3、2013年1月23日，山東翔通橡塑集團有限公司與貨車司機李亞文簽訂了貨物運輸合同，定于1月26日前將2捆橡膠輸送帶運送至神華港務公司。

　　三、事故發生經過和救援情況

　　（一）事故簡要經過

　　2013年1月25日，貨車司機李亞文駕駛冀CK619掛（車頭牌照號冀C95538）半掛車（車內還有一名女性陪同人員孫鳳玲，是車上另外貨物的貨主），將運輸合同要求的兩捆橡膠傳送帶送至黃驊港，早8時左右，李亞文電話聯系神華港務公司采購員李增林接貨，9時左右貨車到達神華港務公司設備維修保障中心廢舊物資倉庫院內，李增林通知倉庫保管員孫浩準備卸貨。李增林及孫浩向李亞文詢問傳送帶重量，李亞文告訴二人大約一捆傳送帶約重12、3噸（后經調查實為14.3噸）。孫浩電話聯系物流中心值班長郝周文申請一臺15噸叉車進行卸貨，郝周文聯系叉車司機班長郭鳳祥，郭鳳祥派遣叉車司機杜國合駕駛牌號為港W115的15噸叉車前往設備維修保障中心廢舊物資倉庫卸貨。李亞文將車停在廢舊物資倉庫院內，下車打開車幫。孫浩在旁邊指引杜國河卸貨位置。杜國河駕駛叉車將叉子抬高，由打開的車梆位置插入橡膠帶底部，將叉子抬高向后拉，然后放下，再插到底，抬高約20公分將貨物抬起，倒車，放低，將貨物卸到貨車左側約20米遠的地方。

　　10時40分左右，杜國合用同樣的步驟開始卸載第二捆傳送帶，當叉車將傳送帶移離車體開始降低貨物時，貨車司機李亞文來到打開的車幫前查看車上其他貨物是否受到損害，這時，叉車突然發生傾覆，傳送帶向貨車方向砸下，將李亞文頭部砸到貨車車幫上。

　　（二）事故救援及上報情況

　　事故發生后，貨車陪同人員孫鳳玲第一時間進入事發部位將李亞文拉扯出來；孫浩立即撥打急救中心電話，隨后通知部門領導；10時45分設備維修保障中心主任潘攀趕到現場，安排相關人員做好工作，并將驚嚇過度、精神恍惚的陪同人員孫鳳玲送往醫院；10時53分，潘攀向神華港務公司主管安全副總邢承海匯報事故情況。邢承海趕到現場后，啟動公司應急預案；11時15分救護車到達現場，急救醫護人員判斷司機已經死亡；11時43分神華港務公司工作人員撥打110報警，12時17分交警到達現場取證，否定了刑事案件可能；神華港務公司工作人員立即將事故情況報告渤海新區安監局，14時13分，渤海新區安監局工作人員將事故情況報告市安監局。

　　（三）死者基本情況

　　李亞文，男，56歲，黑龍江省德都縣人，現居黑龍江省北安市趙光農墾社區B區七委308號，身份證號。駕駛車型A2，行駛證車輛號牌冀C95538，車輛類型重型半掛牽引車。

　　四、事故性質認定

　　事故調查組通過對事故經過的確認和對事故原因的分析，認定神華黃驊港務有限責任公司“1.25”起重傷害事故是一起因違章操作引發的一般生產安全責任事故。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　叉車司機杜國合違章操作叉車（叉車實際最大載重與貨物重心距叉車架距離成反比。傳送帶的重心距叉架大于等于1米，這時15噸叉車的最大載重量實際約為11.5噸，而保管員告知其貨物為12-13噸，貨物實際重量實為14.3噸），造成叉車超載傾覆是本次事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、貨車李亞文安全意識淡薄，在叉車卸貨作業時自行冒險進入叉車作業區域，是本次事故的間接原因之一。

　　2、興海勞務公司安全管理存在漏洞，在安排叉車工進行大件貨物卸貨作業時未明確現場指揮人員，未能嚴格要求工人落實安全操作規程，也是造成事故的原因之一。

　　3、興海勞務公司、神華港務公司對入場外來人員安全管理不到位，未進行必要的安全警示告知。杜國合、孫浩未發現并制止李亞文進入作業現場危險區域，是本次事故發生的原因之一。

　　4、神華港務公司管理不到位，購進的橡膠傳送帶外包裝未注明貨物的規格，致使倉庫保管員在調配車輛時產生失誤（貨車司機口頭告知12-13噸，貨物實際重量14.3噸）也是事故發生的原因之一。

　　六、對相關單位和人員的責任認定和處理

　　1、李亞文，貨車司機，在叉車作業時冒險進入叉車作業區域，對此次事故的發生負有責任，鑒于本人已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　2、杜國合，興海勞務公司叉車司機，在明知道叉車實際載重量與重心位置存在關聯（叉車實際最大載重與貨物距叉車架距離成反比）的情況下，未能正確估算叉車的實際載重量，違章作業，叉車嚴重超載，造成叉車傾覆，對此次事故負有直接責任，建議興海勞務公司給予開除處分，并由滄州市質監局吊銷其叉車工操作證。

　　3、孫浩，神華港務公司倉庫保管員，安全知識匱乏，未認真核對貨物重量、未能及時發現并制止貨車司機進入危險區域，對此次事故負有管理責任，建議由神華港務公司依據企業內部管理規定對其給予處分。

　　4、許寶立，興海勞務公司主管安全生產副總經理，未能教育和督促員工嚴格執行安全操作規程，安全管理存在漏洞，對本次事故負有責任，建議由興海勞務公司依據本公司內部規定進行處理。

　　5、潘攀，神華港務公司設備維護保障中心主任，對倉庫保管員未認真核對貨物重量、未能及時發現并制止貨車司機進入危險區域負有管理責任，依據《生產安全違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項、第三項、第四項，建議由滄州市安全生產監督管理局對其給予罰款2萬元的行政處罰。

　　6、邢承海，神華港務公司主管安全生產的副總經理，對設備維護保障中心存在的倉庫保管員未認真核對貨物重量、未能及時發現并制止貨車司機進入危險區域負有領導責任，依據《生產安全違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項、第三項、第四項，建議由滄州市安全生產監督管理局對其給予罰款2萬元的行政處罰。

　　7、李洪周，興海勞務公司主要負責人，安全培訓及管理不到位，未能及時消除事故隱患，對本次事故負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議由滄州市安全生產監督管理局對其進行罰款2萬元的行政處罰。

　　8、興海勞務公司，未安排指揮人員在叉車大件作業時進行現場安全管理，未能確保操作人員嚴格按照操作規程進行作業，對本次事故的發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，建議由滄州市安全生產監督管理局對其進行罰款10萬元的行政處罰。

　　七、防范措施及建議

　　1、興海勞務公司和神華港務公司應認真吸取事故教訓，認真落實安全生產責任制，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，杜絕“三違”現象的發生。

　　2、興海勞務公司和神華港務公司要加強對入場外來人員的安全管理，對其如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和應急措施，并給其配備必要的勞動防護用品。

　　3、興海勞務公司在進行危險作業及特種作業時，應安排具備安全生產知識的專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

　　4、興海勞務公司和神華港務公司要認真落實安全生產法律法規，結合本單位實際重新修訂安全生產規章制度及安全操作規程，加強對本單位危險崗位的安全檢查及隱患排查工作，對存在的隱患問題要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”，確保企業生產安全。