一、事故發(fā)生單位概況
崇利制鋼有限公司位于涉縣井店鎮(zhèn)，注冊類型為有限責(zé)任公司，營業(yè)執(zhí)照注冊號130426000002175，法人代表田士立，公司擁有員工3000多人，經(jīng)營范圍為鋼坯、生鐵及其它附屬產(chǎn)品。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報(bào)告情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2014年9月11日14時(shí)左右，崇利制鋼有限公司機(jī)修車間工段長李獻(xiàn)東安排天車維修電工班班長呂文玉（死者）負(fù)責(zé)到煉鋼廠房轉(zhuǎn)爐主跨下方即天車上下安全通道平臺安裝電動(dòng)葫蘆配電箱，該電動(dòng)葫蘆主要用于維修天車。
15時(shí)10分許，班長呂文玉帶領(lǐng)天車維修電工常煥春一起到天車上下安全通道平臺準(zhǔn)備安裝作業(yè)。由于接線的電源箱位于主體鋼結(jié)構(gòu)梁（主跨）下，從天車上下安全通道平臺到主跨還有2米多高的垂直爬梯，呂文玉讓常煥春在安全通道平臺上等候，他自己先到主體鋼結(jié)構(gòu)梁主跨上查看安裝位置，違章跨越欄桿至天車運(yùn)行區(qū)域。與此同時(shí)，負(fù)責(zé)電器安裝的樊勝明（煉鋼電工班組長）指揮天車吊裝配電盤，其示意天車工后，即回去準(zhǔn)備吊裝作業(yè)；接到地面指揮命令后，天車工陳治國開天車從車間東部到車間西部準(zhǔn)備作業(yè)，當(dāng)天車行至鋼梁主跨附近，陳治國感覺到天車運(yùn)行受阻（死者被天車端梁與橫梁立柱擠壓），立刻打返車至大約2米處，通過天車操作室至天車頂部大梁專用通道，登上天車大梁，發(fā)現(xiàn)呂文玉懸掛在天車滑線上。
（二）事故救援情況
發(fā)現(xiàn)呂文玉懸掛在天車滑線上，陳治國急忙用手機(jī)向班組匯報(bào)，此時(shí)地面已有工作人員發(fā)現(xiàn)，并馬上實(shí)施救援；大約2分鐘后，車間副主任王獻(xiàn)中組織救援人員趕到，并通知有關(guān)上級領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，120把傷者送往涉縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。9月11日17時(shí)30分許，呂文玉經(jīng)搶救無效死亡。
（三）事故報(bào)告過程
事故發(fā)生后，崇利制鋼有限公司因忙于組織事故善后處理，未及時(shí)將事故情況向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，直到9月12日9時(shí)40分許，才將事故情況上報(bào)縣工信局、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，造成事故遲報(bào)。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
崇利制鋼有限公司機(jī)修車間天車維修車間電工班班長呂文玉違反公司規(guī)定，違反操作規(guī)程，在未與天車工及任何人溝通協(xié)調(diào)的情況下，違章跨越封閉欄桿至天車運(yùn)行區(qū)域，被運(yùn)行中的天車與橫梁立柱擠壓。
（二）間接原因
1、安全警示標(biāo)志缺失。鋼梁主跨附近區(qū)域雖安裝封閉欄桿，但未懸掛禁止跨越、危險(xiǎn)源等警示標(biāo)志。
2、班組安全培訓(xùn)落實(shí)不到位。班組長既是生產(chǎn)安全的實(shí)施者，又是安全生產(chǎn)管理的監(jiān)督者，這次事故死者是班組長，自身防范意識不足、違章操作，造成事故發(fā)生。
3、安全管理不到位。一是崇利制鋼有限公司安全管理存在漏洞。車間工作現(xiàn)場沒有總指揮總協(xié)調(diào)，日常安全管理協(xié)調(diào)由各班組長負(fù)責(zé)，導(dǎo)致各班組之間信息不同步，存在安全隱患。這次事故發(fā)生時(shí)就有3個(gè)班組同時(shí)作業(yè)，一組是煉鋼廠房東部天車廢鋼吊裝作業(yè)，一組是煉鋼廠房西部電器安裝作業(yè)，一組是死者負(fù)責(zé)的電動(dòng)葫蘆配電箱安裝作業(yè)，三組作業(yè)存在交叉。二是崇利制鋼有限公司安全管理執(zhí)行不到位。公司雖然制定了各種崗位責(zé)任制、管理制度、操作規(guī)程，實(shí)施了崗前崗中培訓(xùn)，并且進(jìn)行了危險(xiǎn)源辨識和發(fā)放了崗位《應(yīng)知應(yīng)會手冊》等一系列管理制度和措施，但還是未能杜絕管理人員和普通職工自我防范意識低、習(xí)慣性違章等現(xiàn)象，并導(dǎo)致事故發(fā)生，說明安全檢查、培訓(xùn)、隱患排查、危險(xiǎn)源措施執(zhí)行落實(shí)方面還有所欠缺。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因維檢人員違反操作規(guī)程作業(yè)而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員
1、呂文玉，男，公司機(jī)修車間電工班班長，負(fù)責(zé)班組安全日常管理工作。明知存在交叉作業(yè)卻未與其他作業(yè)小組協(xié)調(diào)溝通；且違反操作規(guī)程，擅自跨越欄桿至天車運(yùn)行區(qū)域，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。
（二）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員
2、樊勝明，男，公司煉鋼車間電工班組長，負(fù)責(zé)煉鋼車間電器安裝等工作。指揮天車作業(yè)時(shí)，未盡到管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議公司給予其警告處分，并處1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。
3、李獻(xiàn)東，男，公司機(jī)修車間工段段長，負(fù)責(zé)管理天車運(yùn)行維護(hù)工作。未盡到安全管理職責(zé)，未協(xié)調(diào)多個(gè)同時(shí)工作且存在交叉作業(yè)的班組，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議公司給予其撤職處分，并處3000元經(jīng)濟(jì)處罰。
4、王獻(xiàn)中，男，公司機(jī)修車間副主任，分管機(jī)修車間安全管理工作。未盡到安全管理職責(zé)，未制定有效措施督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議公司給予其降職處理，并處3000元經(jīng)濟(jì)處罰。
5、楊大海，男，公司機(jī)修車間主任，負(fù)責(zé)該車間安全管理工作。未盡到安全管理職責(zé)，未有效落實(shí)安全管理制度、措施，對事故負(fù)有主要責(zé)任。建議公司給予其降職處理，并處罰金1000元。
6、張日新，男，公司副經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。未盡到安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議公司給予其警告處分，并處1000元經(jīng)濟(jì)處罰。
(三)建議給予行政處罰的責(zé)任人員。
7、田士立，男，公司法人，董事長兼總經(jīng)理，對事故發(fā)生和遲報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)和第35條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別給予其上年度收入30%和40%的經(jīng)濟(jì)處罰，兩項(xiàng)合并處罰共計(jì)32000元。
（四）對事故單位的處理建議。
崇利制鋼有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第37條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予崇利制鋼有限公司處14萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施
1、崇利制鋼有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查和消除各類事故隱患，杜絕各類事故的發(fā)生。
2、崇利制鋼有限公司要加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，提高安全管理水平，加強(qiáng)對危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，杜絕違章作業(yè)，要指派專人進(jìn)行安全協(xié)調(diào)指揮，并確保覆蓋作業(yè)的全過程。
3、崇利制鋼有限公司要教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本崗位的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，充分認(rèn)識危險(xiǎn)危害因素，實(shí)施制度化、精細(xì)化、規(guī)范化管理，從本質(zhì)上提升職工的安全意識及安全素質(zhì)。