一、 事故經(jīng)過

　　2004年12月15日10:00 ，六盤水供電局地調(diào)（以下簡稱地調(diào)）接到該局紅果供電所工作任務(wù)申請：處理110kV紅田Ⅱ回線與線下10kV線路距離不夠之缺陷。工作內(nèi)容是降低10kV沙舊支線“#49—#50”導(dǎo)線弧垂，要求110kV紅田Ⅱ回線由運行轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)。

　　15日17:30分，地調(diào)正值調(diào)度員黃×與副值調(diào)度員劉××接班后，正值黃×即交待副值調(diào)度員劉××填寫110kV紅田Ⅱ回線復(fù)電的調(diào)度操作指令票，并交待了最終的運行方式。劉××填寫好調(diào)度操作指令票（0002384#）后，黃×并未對該操作指令票進行認(rèn)真審核，而事實上該指令票已發(fā)生嚴(yán)重漏項（未填寫“拆除110kV紅田Ⅱ回線盤關(guān)變側(cè)1852刀閘線路側(cè)地線一組”）。

　　18:01，線路工作人員匯報工作結(jié)束，可以送電。

　　18:12，副值調(diào)度員劉××按照事先準(zhǔn)備好的調(diào)度操作指令票（0002384#）向紅果變和昆明鐵調(diào)下達調(diào)度命令，進行110kV紅田Ⅱ回線的復(fù)電操作。在操作過程中，黃×發(fā)現(xiàn)有疑問，便立即詢問紅果變，但為時已晚，紅果變匯報102開關(guān)手合后加速保護跳閘。至此，因誤調(diào)度造成紅果變側(cè)帶地線合閘的惡性誤操作事故。

　　20:05，事故后檢查，未造成設(shè)備損壞和人員傷亡，經(jīng)處理后，110kV紅田Ⅱ回線送電正常。

　　二、事故原因分析

　　1、地調(diào)當(dāng)值副值調(diào)度員劉××未認(rèn)真核對110kV紅田II回線路由運行轉(zhuǎn)檢修時線路所作的安全措施，導(dǎo)致擬票時漏項，未拆除盤關(guān)變110kV紅田Ⅱ盤T線1852刀閘線路側(cè)地線一組，是這次事故的直接原因。

　　2、地調(diào)當(dāng)值正值調(diào)度員黃×未對上述操作指令票進行認(rèn)真審核和把關(guān)，以致副值調(diào)度員劉××按照錯票下令，失去操作監(jiān)護，是這次事故發(fā)生的重要原因。

　　3、紅果變側(cè)紅田II回線的命名從名稱上看不出有“T”接線，未能有效提醒值班員，是這次事故的間接原因之一。

　　4、地調(diào)值班員未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”和“調(diào)規(guī)”，調(diào)度管理不規(guī)范，也是這次事故的間接原因。

　　三、事故暴露出的主要問題：

　　1、人員和管理方面：一是調(diào)度員技術(shù)業(yè)務(wù)水平差，安全意識淡薄。二是“兩票三制”和“調(diào)規(guī)”形同虛設(shè)，未能得到有效執(zhí)行。三是習(xí)慣性違章表現(xiàn)突出。三是調(diào)度管理不力。

　　2、設(shè)備和技術(shù)方面：一是未采用有效防止調(diào)度誤操作的技術(shù)手段。二是線路命名沒有真實反映設(shè)備情況。

　　四、事故防范措施

　　1、 事故單位要本著“三不放過”的原則，對該起事故進行嚴(yán)肅查處，認(rèn)真分析事故暴露出的管理和技術(shù)方面的問題，立即進行整改。

　　2、 系統(tǒng)內(nèi)各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行南網(wǎng)公司十二項安全生產(chǎn)新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加大“兩票三制”和“調(diào)規(guī)”的執(zhí)行和檢查力度。要從建立標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)管理體系入手，切實增強對各項規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力。

　　3、 加強員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能和安全教育培訓(xùn)工作，加大習(xí)慣性違章查處力度，不斷強化各級人員的安全生產(chǎn)意識。

　　4、 由省調(diào)牽頭，從技術(shù)上對調(diào)度防誤操作手段進行研究，切實從技術(shù)層面上防止調(diào)度誤操作事故。

　　5、 各單位要對所轄“T”接線路進行清理，進一步規(guī)范“T”接線路的命名方式。