2004年10月27日，某公司煉油廠硫磺回收車間發生重大火災爆炸事故，造成7人死亡，直接經濟損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責任事故，也是集團公司、股份公司2004年發生的最嚴重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災難，也給企業造成了嚴重的負面影響，教訓十分深刻，代價十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。

　　一、事故的經過

　　2004年10月20日，某公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產。為盡快恢復生產，煉油廠把修復工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。

　　10月27日8時，施工人員在車間的指導配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。8時30分，車間開具了用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到車間領取火票，并送給V402罐頂的氣焊工。同時，車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到了V402罐頂。9時40分左右，開始切割，9時44分，V402罐發生爆炸著火。

　　公司立即啟動了事故應急預案，展開撲救工作，10時45分火被撲滅。爆炸導致2人當場死亡，5人失蹤。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內找到。

　　二、事故原因

　　黑龍江省、股份公司事故調查組分別對事故原因進行了調查。V402罐爆炸的原因是：罐內的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。

　　“10.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發生的由于違章指揮、違章作業造成的重大安全生產責任事故。主要原因有：

　　lV403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復。

　　l《V403罐搶修方案》和施工作業風險評價存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。

　　l違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業，且在作業現場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業票。

　　l安全生產素質不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監督：

　　1、10月24日，在V403罐內物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現場進行檢修作業準備工作。

　　2、10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內有限空間作業票”，允許施工作業人員進入V403罐內作業。

　　3、10月27日開具的用火作業票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規定時限。

　　4、所有作業準備都是針對V403罐所做的，而現場作業是在V402。

　　5、吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。

　　6、對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監督都沒有進行有效查驗。

　　事故的間接原因還有：

　　工程施工質量不合格而沒有驗收出來，包括用材和焊接質量，罐體焊縫44％不合格。

　　脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當。

　　大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責不清。

　　三、事故責任人的處理情況

　　公司和煉油廠黨政主要領導，分管生產、設備領導，相關部門和車間相關責任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責任1人。

　　四、事故的深刻教訓

　　1、沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅。

　　集團公司一直非常重視安全生產工作，特別是2003年的“12.23”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業認識不足，汲取事故教訓不夠，執行集團公司、股份公司安全穩定生產要求不到位，致使連續發生了“10.27”重大責任事故和“3.03”違章作業事故，近期又發生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅的結果。發生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運行一直不平穩，10月20日，V403罐頂發生開裂后，公司各級領導雖然先后到現場，提出過意見和要求，但對受V403罐開裂影響而發生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認識不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認真落實執行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復，充分說明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。

　　安全意識薄弱、思想麻痹表現在具體工作上，事故發生在操作層，但實質在領導、在管理層面，主要是領導干部“安全第一”的思想不牢固、認識不到位；責任心不強、責任制不落實；心浮氣躁、作風不扎實；管理方式粗放、缺乏科學性和計劃性。

　　2、員工教育不夠深入，員工的紀律素質和業務素質不高、安全能力不強。

　　在員工操作層面，安全也是一個綜合體現。要真正達到本質安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說教，或以點帶面的一些簡單形式，員工紀律素質沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀律、工作紀律是保障自身安全的思想觀念。對于公司內部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經驗，代替了扎實有效的具體落實。對于員工具備的紀律要求、業務技能要求、安全能力不明確、不系統、不嚴格、不核實。“10.27”事故中遇難的車間設備主任、設備員、監火員和操作工，就是安全技能不高、風險辨識能力差、不能有效地規避風險、不懂正確的作業規程、沒有起碼的自我保護能力。事發時，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發生的包裝線碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設備的性能不掌握，不執行操作規程要求，鉆入運行的設備內拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓中的欠缺。

　　3、規章制度不落實，管理工作不到位，執行力不強。

　　大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規章制度，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的。公司動火制度中規定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經二級單位組織檢查、認定可以動火后方可作業。煉油廠雖然組織機動處等四個部門分別進行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。當天開具的用火作業票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。用火地點變更后沒有對施工方案進行風險識別、評價和審批，沒有對變更后的用火地點測爆分析，也沒有重新開具用火作業票，在場人員也沒有制止這種臨時變更。

　　　這些都暴露出我們的安全規章制度不落實、執行不力，干部員工沒有把嚴格執行規章制度變成自覺行動，存在著制度執行不嚴不細、習慣性違章等問題。一些安全生產流程被人為簡化，有章不循，有法不依。許多習慣性違章慢慢地變成了“規范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位。

　　4、項目管理職責不清，工作中存在嚴重的漏洞。

　　在制定《V403罐搶修方案》和施工作業風險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風險。在組織實施中，煉油廠有關領導和部門參與的力度不夠，對車間制定的檢修方案沒有進行及時的跟蹤、指導。在安全檢修工作環境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風險評估報告未經煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進入現場作業，煉油廠機動設備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監督部門和車間對施工單位氣焊工持證上崗作業的情況失察，對進廠施工的特種作業人員資格的審查監督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時，現場管理及監督人員沒有履行監督的責任，及時發現和糾正作業中存在的違章行為。說明我們在施工安全許可制度執行上不嚴格、管理職責不清晰，安全監督及防范措施不到位。

　　5、工程建設項目存在缺陷，檢查驗收把關不嚴。

　　新建64萬噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發生了焊口撕裂事故。“10.27”事故后調查又發現：V402罐頂與排氣管線連接處補強板設計選用6毫米厚的鋼板，實際使用4.5毫米厚的花紋板；補強板的內環和外環設計焊縫高度為6毫米，而實際焊縫高2.4毫米；焊接質量有缺陷,罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質量問題，而這些問題我們在工程的設計、建設和驗收過程中，沒有發現并及時進行補救，給安全生產埋下了“禍根”。說明我們少數管理人員工作的責任心不強，對待工作缺乏嚴肅的態度和嚴格的管理，缺少“三老四嚴”的工作作風，在工程建設及質量檢查驗收環節上存在嚴重的漏洞。

　　6、基層管理隊伍不夠穩定，基層管理工作薄弱。

　　在事故發前不到一年的時間里，煉油廠兩次大幅度調整基層干部，僅10月8日一次就調整了76人，而硫磺回收車間就有4人調整。大幅度調整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩定的因素，出現了新任基層干部工作職責不清，管理經驗不足等問題。近年來，部分業務素質較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車間管理、技術人員青黃不接，許多理論及技術業務素質達不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學生就走上了管理、技術和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實。