一、事故發生單位概括
任丘市星火工藝禮花廠位于任丘市辛中驛鎮張施村西2公里處,始建于1998年,集體所有制企業。法人代表陳秋生,注冊資金180萬元,年產值1100萬元,生產區占地面積79100平方米,工房37間。2011年12月1日,該廠換發安全生產許可證,編號:(冀)YH安許證字[2011]YY0003,許可范圍:組合煙花類(C級)、爆竹類(C級)、小禮花類(C級)。該廠現有職工59人,其中專職安全員3人,涉藥工19人,其他人員37人。
二、事故發生經過及救援過程
(一)事故發生經過
2013年12月1日7時30分,裝藥工郭占領到更衣室換裝,準備作業使用的工具及輔助材料,7時40分,經安全員檢查合格后到27號工房(部件裝藥)上崗,按操作規程和作業安排,送藥工為該工房每次送藥兩袋,每袋1.5公斤,安全員每1小時左右巡視一次,所裝部件每15盤由運輸工運走。上午10時40分許,27號工房發生爆炸,郭占領被沖擊波推出室外,受到重傷。
(二)事故救援過程
事故發生后,正在組織員工修理門窗的副廠長劉二洪立即將情況向廠長陳秋生做了報告。該廠立即啟動應急預案,廠長、副廠長、安全員和應急人員迅速趕到事故地點,發現郭占領躺在工房外,滿臉發黑,呼吸困難,陳秋生立即組織人員一方面搶救傷員,另一方面撲滅著火點,保護事故現場。11時15分,郭占領(男,58歲,漢族,任丘市辛中驛鎮邊關村人,1955年7月出生,身份證號132903195507011911)在送往醫院途中死亡。
三、事故原因和性質
(一) 直接原因。
裝藥工郭占領在涉藥作業過程中注意力不集中,操作失誤,引燃藥物,導致爆炸。
(二)間接原因。
1、星火工藝禮花廠對涉藥工序管理制度落實不到位,未按規定對配置的藥物進行檢測,致使摩擦感度爆炸率超過60%的藥物進入生產流程。事故發生后,事故調查組委托河北省煙花爆竹安全質量監測站對同一批次藥物進行了抽樣檢測,藥物摩擦感度(干法)為82%(檢測報告NO:HB2013WT032),大大超出《煙花爆竹安全管理規定》的標準,為事故的發生埋下了隱患。
2、星火工藝禮花廠安全生產主體責任落實不到位,安全隱患排查工作不徹底,對員工因家庭原因引起的情緒波動和作業過程中的不規范行為未能及時發現和制止。企業相關負責人和安全管理人員工作不深入不細致,經調查,郭占領在事故發生前因家庭問題,情緒不穩未能達到安全上崗的要求。
(三) 事故性質。
這是一起在藥物摩擦感度超標的情況下,因員工情緒波動,注意力不集中,操作失誤引發爆炸的一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)免于追究責任人員
郭占領,任丘市星火工藝禮花廠職工。在裝藥作業過程中情緒波動、注意力不集中、操作失誤,引燃藥物發生爆炸,對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
(二)建議公司內部處理人員
1、馮國江,任丘市星火工藝禮花廠副廠長,負責技術工作。未按規定對混合后的藥物送檢,致使不合格的藥物進入生產流程,對事故發生負有重要責任。責成任丘市星火工藝禮花廠依照內部規定給予撤職處分,扣除2013年度風險抵押金6000元,并報任丘市安全監管局備案。
2、劉二洪,任丘市星火工藝禮花廠副廠長,負責安全管理工作。未盡到安全管理職責,對郭占領因家庭問題引起的情緒波動和作業中不規范行為未能及時發現和制止,對事故發生負有重要責任。責成任丘市星火工藝禮花廠依照內部規定給予免職處分,扣除2013年度風險抵押金6000元,并報任丘市安全監管局備案。
(三)建議給予行政處罰人員
陳秋生,任丘市星火工藝禮花廠廠長,負責全面工作。未盡到安全生產管理職責,及時消除生產安全事故隱患,對事故發生負有主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查條例》第三十八條第一之項的規定,建議任丘市安全監管局對其處上一年年收入30%的罰款,共20000元;責成任丘市星火工藝禮花廠扣除2013年度風險抵押金10000元,并報任丘市安全監管局備案。
(四)對事故責任單位的行政處罰意見
任丘市星火工藝禮花廠,未依法履行安全生產主體責任,致使未經檢測的藥劑進入生產流程,對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,建議由任丘市安全監管局對其處以10萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
(一)任丘市星火工藝禮花廠要深刻吸取事故教訓,并針對此次事故暴露出的問題認真組織開展生產安全隱患排查治理互動,嚴格落實企業安全生產主體責任,細化安全防范措施,消除安全管理死角,堅決杜絕生產安全事故再次發生。
(二)任丘市星火工藝禮花廠要加強生產流程中的質量管理,對每一環節都要制訂具體的質量管理責任制和抽樣檢測方案,特別是對進廠的原材料、制成的藥劑進行檢驗,避免不良的、變質的和帶有雜質的藥物進入作業流程,影響生產安全。
(三)任丘市星火工藝禮花廠要對工房使用的稱量器具要定期進行檢測,防止因稱量工具出現誤差而使藥物配比失調,影響生產安全和產品質量安全。
(四)任丘市星火工藝禮花廠要加強職工的安全生產教育和培訓進一步提高員工的安全意識和安全技能,特別是要把職工的思想工作納入安全管理范疇,建立職工思想檔案,及時掌握崗位員工的思想動態,切實防止職工帶情緒上崗,影響作業的穩定性、準確性和安全性的情況發生。