一、事故單位概況

　　唐山威豪鎂粉有限公司成立于2000年1月，企業類型為有限責任公司，法定代表人劉錦銘，注冊資本461.6萬元，工商注冊號：130283000008480。公司位于遷安市大崔莊鎮三嶺村西，下設安全部、生產部（分為混配班組、篩分班組、制粉班組）、設備部、綜合辦公室。該公司現有兩條霧化鎂粉生產線，主要生產霧化球型鎂粉，成品為霧化鎂粉，年設計能力1200噸。該公司具有三級保密資質，是國家國防科學技術委員會批準的武器裝備科研生產許可證單位。公司現有職工50人，專職安全生產管理人員2名。

　　二、事故發生經過與救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2013年11月11日2時10分左右，唐山威豪鎂粉有限公司制粉車間主任丁軍華發現2號生產線霧化電機在生產過程中出現負壓冷卻水故障，不能正常運轉，立即將情況向生產副總經理劉長青、總經理劉錦銘進行了報告，并請示停車檢修，更換霧化電機。2時20分左右，2號生產線開始停產、降溫，做檢修前的準備工作。11月12日8時05分左右，副總經理寧顯臣帶領制粉車間操作工段連方、孔祥雨來到制粉車間2號生產線三樓，準備對霧化罐內殘留鎂粉進行清掃，更換霧化電機。8時12分左右，在確認2號生產線熔鎂爐溫度已經降至150℃左右，符合溫度降至350℃以下進行密閉掃罐規定后，寧顯臣等3人開始對車間地面和空氣進行加濕處理。11時40分左右，寧顯臣、孔祥雨和段連方三人一起將霧化罐東北側人孔門蓋（φ600）打開，對人孔門蓋內側進行加濕。12時35分左右，加濕工作完成后，寧顯臣將霧化罐東北側、西南側的兩個人孔門蓋全部打開，繼續對霧化罐內部進行加濕。14時30分左右，寧顯臣關掉加濕器，戴好防靜電頭套，穿好防靜電服,站在東北側方向的人孔處，用防靜電毛刷對霧化罐內豎壁進行清掃。孔祥雨在人孔的左側,段連方在人孔的右側,配合寧顯臣進行清掃作業。15時40分左右，總經理劉錦銘到2號生產線察看工作情況，發現霧化罐兩個人孔門蓋已全部打開, 寧顯臣正在清掃霧化罐內豎壁。劉錦銘當即責令寧顯臣停止掃罐，將人孔門蓋關閉，對霧化罐充氬氣，進行置換處理，隨后劉錦銘前往3號生產線尋找清掃及充氣用工具。期間,寧顯臣未按照總經理劉錦銘的要求停止掃罐。15時55分,寧顯臣站在東北側人孔門外清掃霧化罐內頂時,霧化罐內突然發生爆炸，爆炸沖擊波沖開車間的卸爆墻，并致站在人孔門處的寧顯臣從車間三層（距一樓地面7米）墜落至一樓水泥地面上，孔祥雨和段連方受輕微傷。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，副總經理王小林迅速趕到事故現場并撥打了120急救電話。16時20分,120急救車到達現場，經醫護人員確認寧顯臣已經死亡。

　　三、事故原因和性質

　　為準確調查事故原因，事故調查組聘請危險化學品安全生產技術專家對事故情況進行了技術分析，通過現場勘查，詢問有關當事人，查閱相關技術資料，分析了導致事故發生的原因，提交了《唐山威豪鎂粉有限公司“11•12”爆炸事故專家組技術調查報告》。

　　（一）事故單位工藝流程簡要說明。

　　將原料鎂錠去除包裝后（視氧化情況用拋光機清理后）送入加料器內，通過加料器把鎂錠送入熔鎂爐內，然后系統抽真空，通入氬氣保護，采用電加熱方式熔化鎂錠。溶化后的鎂液通過管道送到霧化罐中的霧化器，霧化器高速旋轉將鎂液甩出，然后循環氬氣將其粉碎成霧狀，并迅速冷卻凝固成球狀粉末，再由循環氬氣將鎂粉帶出至各個分離口，然后按不同粒度進入各自換熱器、布袋受粉器，分離出的氬氣則通過加壓風機至霧化罐內循環使用，分離出的鎂粉送到自動裝料儲罐，超細粉需氣相包裹。然后在篩分間將霧化鎂粉分成不同規格的產品，最后根據客戶要求混配、稱量，包裝入庫。

　　（二）鎂粉理化特性。

　　鎂粉（magnesium powder），銀白色有金屬光澤的粉末，分子式Mg，活潑金屬，遇濕易燃物品。具刺激性，吸入可引起咳嗽、胸痛等。燃燒時產生強烈的白光并放出高熱。遇水或潮氣猛烈反應放出氫氣，大量放熱，引起燃燒或爆炸。粉體與空氣可形成爆炸性混合物, 當達到一定濃度時, 遇火星會發生爆炸。引燃溫度550℃，爆炸下限[%(V/V)]：44～59g/m3，最小點火能40 mJ。主要用途：用作還原劑，制閃光粉、鉛合金，冶金中作去硫劑，此外用于有機合成、照明劑等。

　　（三）本次鎂粉爆炸事故影響范圍模擬分析。

　　1、鎂粉罐φ2.8×1.4，求體積

　　1.4×1.4×3.14×1.4=8.6m3

　　2、鎂粉的爆炸下限59g/m3,參與爆炸的鎂粉量為：

　　59×8.6=506.35g

　　鎂粉的燃燒熱為609.7kj/moL=12.683 kj/g

　　參與爆炸鎂粉的總能量為：12.638×0.506=6.395kj

　　將爆破能量換算成TNT當量：6.395/4500=0.00142

　　求出爆炸的模擬比a：a=(q/q0)1/3=(0.00142/1000)1/3 =0.011

　　求出：

　　輕微損傷            0.467m～0.616m

　　聽覺器官損傷或骨折  0.357m～0.467m

　　內臟嚴重損傷或死亡0.245m～0.357m

　　大部分人員死亡0.245 m以內

　　由此可知，本次爆炸為罐內爆炸，能量從人孔導出，將正對的寧從3樓面拋出，墜亡。而在寧兩側的孔祥雨段連方、只受到了輕微傷。

　　（四）直接原因。

　　負責制粉車間2號生產線霧化罐清掃工作的寧顯臣只穿防靜電服裝，沒有穿防靜電鞋，擅自打開霧化罐上兩個人孔蓋，未執行公司“霧化罐清掃過程中，清掃人員必須穿戴防靜電服、防靜電鞋，必須在氬氣保護下，密閉清掃罐內殘留鎂粉”規定，造成靜電積聚在罐體中無法釋放，引發粉塵爆炸。

　　（五）間接原因。

　　1. 唐山威豪鎂粉有限公司安全管理不到位。在2號生產線停產檢修工作中，安全管理人員未認真履行安全監管責任，對作業現場違章行為沒有及時發現和有效制止。總經理劉錦銘發現寧顯臣違章作業的行為后，雖提出“加氬氣進行置換”的指令，但沒有采取更加果斷的措施進行有效的制止，沒有履行其安全生產管理職責。

　　2. 唐山威豪鎂粉有限公司安全教育培訓不到位。作業人員安全意識淡薄，未認真執行公司制定的檢修制度，對作業現場可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識差。

　　3. 唐山威豪鎂粉有限公司停產檢修制度不健全、不落實。此次停產檢修工作未制定具體的實施方案，未制定和采取具體的安全措施，未進行檢修作業前的安全教育和安全交底，準備工作不充分，公司制定的清掃霧化罐的有關安全制度不落實。

　　（六）事故性質。

　　經事故調查組認定，這是一起因工人違章作業、企業安全生產管理不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任人員。

　　⒈寧顯臣，男，唐山威豪鎂粉有限公司副總經理，負責公司安全、技術、質量工作。安全意識淡薄，違章作業，對此起事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議不再追究責任。

　　（二）建議公司內部處理人員。

　　2．孔祥雨，男，唐山威豪鎂粉有限公司制粉車間操作工，違章作業，對事故的發生負有直接責任。建議由唐山威豪鎂粉有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　3．段連方，男，唐山威豪鎂粉有限公司制粉車間操作工，違章作業，對事故的發生負有直接責任。建議由唐山威豪鎂粉有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　4．丁軍華，男，唐山威豪鎂粉有限公司制粉車間主任，負責制粉車間的全面工作，安全管理和教育培訓不到位，對事故發生負有直接管理責任。建議由唐山威豪鎂粉有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　5．郭艷芹，女，唐山威豪鎂粉有限公司安全部安全員，負責公司的安全生產督導檢查工作，安全生產督導檢查不到位，對事故的發生負有直接監管責任。建議由唐山威豪鎂粉有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　6．張  青，男，唐山威豪鎂粉有限公司安全部安全主管，負責公司安全生產管理工作，安全管理和教育培訓不到位，對事故的發生負有監管責任。建議由唐山威豪鎂粉有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　7.劉錦銘，男，唐山威豪鎂粉有限公司總經理，負責公司全面工作。安全管理不到位，對此起事故的發生負有主要管理責任。建議責令其寫出深刻的書面檢查，報遷安市安全生產監督管理局備案。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局對其處2012年年收入30%，即人民幣18680元的經濟處罰。

　　（四）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　唐山威豪鎂粉有限公司未依法履行安全生產主體責任，企業規章檢修作業制度不健全、不落實，職工安全意識淡薄，違章作業。現場作業安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業人員落實相關操作規程。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予唐山威豪鎂粉有限公司處人民幣15萬元的經濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　（一）唐山威豪鎂粉有限公司要按照安全生產大檢查活動的具體要求，認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，在公司范圍內組織開展全面的安全生產隱患排查，對查出的事故隱患，要做到“整改責任人、時限、資金、措施、預案”五落實，確保整改到位。安全生產隱患排查工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，促進本企業本質安全水平的提升，堅決杜絕此類事故的再次發生。

　　（二）唐山威豪鎂粉有限公司要強化職工安全教育培訓，提高從業人員專業素質和安全意識，杜絕違章作業行為。要強化對企業主要負責人、安全管理人員、職工的安全知識、安全技能的培訓教育和應急處置能力培訓，完善各類應急預案并定期演練，確保從業人員掌握必備的安全生產知識和操作技能，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程。

　　（三）唐山威豪鎂粉有限公司要加強對檢維修工作的組織領導，成立專門組織，明確責任任務，領導靠前指揮，重點加以防控。每次檢修作業都要制定完善、科學、安全、可靠的檢維修方案，進行檢修前的安全教育和安全交底，并設專人監管，做好檢維修作業的組織管理、統籌協調和安全監管，制定并落實好檢維修過程的應急預案。