引言（1）

　　2003年12月13日9時15分左右，蚌埠虎頭火柴有限責任公司氯酸鉀研磨篩選工段發生爆炸燃燒事故，當班工人葉某當場被炸身亡。事故發生后，公司立即報警，消防隊及時到場將火災撲滅。同時，蚌埠市消防支隊和市安全生產監督管理局等部門的有關人員及時趕到現場，并成立了事故聯合調查組。通過對現場勘查，對相關人員的詢問筆錄，事故調查結果如下。
 
事故經過（2）

　　通過對相關人員的詢問得知，當日早6時，葉某上班，首先從危險品倉庫用小板車拉了氯酸鉀卸到研磨房，更衣后開始工作。他將氯酸鉀從包裝袋倒出到地面上，用木槌將大塊敲碎完成粗碎操作，然后把碎料用銅簸箕裝入木箱內，再倒入振動篩，篩選達到120目的細度，將篩選后的氯酸鉀稱重轉入下道工序調藥房，由于公司減員增效，上幾項工作都由他一個人完成。

　　大約8時55分，公司副經理楊某到篩藥房喊葉某，讓他到危險品倉庫開門，以便把剛購進的一車氯酸鉀卸到倉庫里。葉某換鞋子后和楊一起來到危險品倉庫，把門打開，告訴楊某可以把氯酸鉀卸在庫房東墻，然后又到車間進料，要去和車間主任房某講一下，讓他來清點數量。葉某來到制造車間，找到正在維修7#機油鍋控溫探頭的房主任，說明來意，要房主任前去驗貨點數，房主任說已經有人到倉庫點數了，等以后用時再驗并開票。葉某接著又來到危險品倉庫（據楊某說從葉某離開到回來大約相隔5~6min），告訴楊某說房主任暫不來驗，并交待好卸貨有關事宜后返回研磨房。

　　大約9時15分，研磨房發生爆炸，房主任等人聽到爆炸聲后，立即趕到現場滅火、救人。當房主任趕到篩藥房內時，看到屋內都是火，葉某躺在地上（離東墻約0.2m，離南門約0.4m，頭朝北腳朝南，面向上），嘴里冒血，衣服燒完，已經死亡。
 
現場情況（3）

　　氯酸鉀研磨工段建筑為框架結構，南北長7.1m，東西寬3.1m，在東墻上設置有兩個窗子，每個窗戶由三扇角鋼框和玻璃組成。南墻上設有內開式雙扇木門，門框尺寸高度為2.0m，寬度1.4m。爆炸后所有玻璃成碎片狀向東部道路和花壇飛散，散落范圍從窗臺下至距離其東部20m處不等。木門框與墻體完全脫開，木門扇受爆炸產生的沖擊波作用，與門框脫落后向南部飛行，在撞到距其約4.0m的另一車間北外墻后散開，破碎十分嚴重。

　　對房間的內部勘查，西墻下由南至北分別放置有1臺碾碎機，3臺振動篩。北墻附近放有計量秤，南墻上門的西側放置有鐵質配電箱，東墻和地面上仍放置有3整袋和散裝氯酸鉀。經勘查，振動篩無過火和變形痕跡，而碾碎機上部的鐵罩被炸飛破碎，銅質碾磨盤（直徑為84cm，厚度1.2cm）的東北部和西南部略微彎曲變形，壁沿上有少量的銅被撞擊脫落，缺口痕跡十分明顯。兩個銅質碾輪仍位于盤內，盤內還殘存有大量粉末。碾碎機下部的封閉外殼被炸開，與輾輪相連接的零部件（鑄鐵材質）炸碎后飛落在碾磨機的西南部。

　　西墻上貼有瓷磚，位于碾碎機正對面，距地面高度0.9m處有兩個撞擊點（系碾輪機下部的鑄鐵零件飛出后撞擊形成），瓷磚和水泥沙漿均脫落，紅磚清晰可見。距地面2.1m處墻體被炸開，碾碎機正上方樓板的水泥砂漿層亦大量脫落。

　　室內放置盛裝氯酸鉀粉末的木桶亦發生燃燒。燒毀的部分均面向碾碎機，但桶內盛裝的氯酸鉀粉末均未爆炸。尸體位于東墻下距門0.4m，其位置正對碾碎機，衣服燒毀、鞋過火，但鞋為非工作鞋。

　　以上情況可以證明爆炸事故發生時房間的門窗緊閉，葉某在進行碾磨操作時，碾靡盤內正在開磨的氯酸鉀發生爆炸并造成火災。

原因認定（4）

　　根據《建筑設計防火規范》中第3.1.1條規定要求，氯酸鉀研磨的火災危險性為甲類生產的第5項，因為它是一種強烈的氧化劑，一旦遇酸、高溫、猛烈的撞擊和磨擦、混有雜物研磨時都會發生爆炸。純氯酸鉀是安全的，當其在粉碎時是一種穩定化合物的物理變化，所以在研磨時不會造成爆炸燃燒事故。因此，研磨工段在安全生產上就要求嚴禁將雜質和灰塵帶入房間內。

　　根據現場勘查和詢問情況可以看出，廠內安全制度不健全，要害部位一人多崗，且未對操作人員進行崗前培訓。研磨部位設置不合理，不具備防爆泄壓條件，未設置防爆開關和燈具，以上情況為爆炸事故的發生提供了條件。

　　由于爆炸事故現場不存在有酸、高溫熱源、猛烈的撞擊和磨擦等能引起氯酸鉀爆炸并造成火災的條件，故可以排除以上幾個方面引起氯酸鉀爆炸的可能。爆炸點位于碾磨盤內，調查組經過分析認定，當事人葉某在從外部進入房間后未按規定更換工作鞋，鞋上帶入的雜質并脫落混入地面上的氯酸鉀中，當碾碎機研磨出料后他將旋轉在水磨石的地面上的塊狀氯酸鉀和雜質一同用銅簸箕加入到碾碎機內，當混入雜質的氯酸鉀進入碾磨盤后，在研磨時立刻發生爆炸并造成火災。

責任及教訓（5）

　　這是一起由于安全規章制度不健全、管理存在嚴重缺陷，工人違章等原因而引起的責任事故。

　　蚌埠虎頭火柴有限責任公司總經理濮某在建立健全規章制度、貫徹安全生產責任制等方面存在失職行為，依據《安全生產法》第六章之“法律責任”的相關規定，給予該同志行政警告處分，寫出書面檢查。副總經理楊某貫徹安全生產方針不力，在安全管理、安全培訓等方面存在明顯缺陷，車間主任房某現場安全管理不到位，對職工的安全教育不足，也給予行政警告處分。操作工葉某違章操作，對這起事故的發生有直接關系，鑒于已死亡，不再作出處理。

　　同時，根據《安全生產法》和《消防法》等法律規定，對虎頭火柴有限責任公司處以2萬元的罰款。

采取措施（6）

　　1．鑒于目前研磨篩藥房存在操作空間狹小，防火間距及泄壓面積不夠等問題，不得再使用。企業嚴格按照《建筑建設防火規范》規定要求，重新進行規劃、建設。所有電氣設備均應采用防爆型，電氣柜和電氣開關應安裝在工作室以外的房間內。

　　2．改變氯酸鉀在地面進行人工粗碎的不安全做法，設置工作臺或銅質料盤進行粗碎。

　　3．認真吸取教訓，嚴格執行新上崗及轉崗職工的崗前培訓制度，考核合格后方能上崗。研靡篩藥與運輸保管應分別定員，杜絕一人多崗現象。

　　4．進一步建立健全包括崗位責任制和安全操作規程在內的各類規章制度，并經常性進行監督檢查，避免流于形式。

　　5．蚌埠虎頭火柴有限責任公司，應以此事故為教訓舉一反三，對全公司的設備、電氣等進行一次安全檢查，對全體員工進行一次安全教育和技能培訓，以提高員工的安全意識，杜絕再發生類似事故，確保安全生產。氯酸鉀爆炸火為事故的剖析
引言（1）

　　2003年12月13日9時15分左右，蚌埠虎頭火柴有限責任公司氯酸鉀研磨篩選工段發生爆炸燃燒事故，當班工人葉某當場被炸身亡。事故發生后，公司立即報警，消防隊及時到場將火災撲滅。同時，蚌埠市消防支隊和市安全生產監督管理局等部門的有關人員及時趕到現場，并成立了事故聯合調查組。通過對現場勘查，對相關人員的詢問筆錄，事故調查結果如下。
 
事故經過（2）

　　通過對相關人員的詢問得知，當日早6時，葉某上班，首先從危險品倉庫用小板車拉了氯酸鉀卸到研磨房，更衣后開始工作。他將氯酸鉀從包裝袋倒出到地面上，用木槌將大塊敲碎完成粗碎操作，然后把碎料用銅簸箕裝入木箱內，再倒入振動篩，篩選達到120目的細度，將篩選后的氯酸鉀稱重轉入下道工序調藥房，由于公司減員增效，上幾項工作都由他一個人完成。

　　大約8時55分，公司副經理楊某到篩藥房喊葉某，讓他到危險品倉庫開門，以便把剛購進的一車氯酸鉀卸到倉庫里。葉某換鞋子后和楊一起來到危險品倉庫，把門打開，告訴楊某可以把氯酸鉀卸在庫房東墻，然后又到車間進料，要去和車間主任房某講一下，讓他來清點數量。葉某來到制造車間，找到正在維修7#機油鍋控溫探頭的房主任，說明來意，要房主任前去驗貨點數，房主任說已經有人到倉庫點數了，等以后用時再驗并開票。葉某接著又來到危險品倉庫（據楊某說從葉某離開到回來大約相隔5~6min），告訴楊某說房主任暫不來驗，并交待好卸貨有關事宜后返回研磨房。

　　大約9時15分，研磨房發生爆炸，房主任等人聽到爆炸聲后，立即趕到現場滅火、救人。當房主任趕到篩藥房內時，看到屋內都是火，葉某躺在地上（離東墻約0.2m，離南門約0.4m，頭朝北腳朝南，面向上），嘴里冒血，衣服燒完，已經死亡。
 
現場情況（3）

　　氯酸鉀研磨工段建筑為框架結構，南北長7.1m，東西寬3.1m，在東墻上設置有兩個窗子，每個窗戶由三扇角鋼框和玻璃組成。南墻上設有內開式雙扇木門，門框尺寸高度為2.0m，寬度1.4m。爆炸后所有玻璃成碎片狀向東部道路和花壇飛散，散落范圍從窗臺下至距離其東部20m處不等。木門框與墻體完全脫開，木門扇受爆炸產生的沖擊波作用，與門框脫落后向南部飛行，在撞到距其約4.0m的另一車間北外墻后散開，破碎十分嚴重。

　　對房間的內部勘查，西墻下由南至北分別放置有1臺碾碎機，3臺振動篩。北墻附近放有計量秤，南墻上門的西側放置有鐵質配電箱，東墻和地面上仍放置有3整袋和散裝氯酸鉀。經勘查，振動篩無過火和變形痕跡，而碾碎機上部的鐵罩被炸飛破碎，銅質碾磨盤（直徑為84cm，厚度1.2cm）的東北部和西南部略微彎曲變形，壁沿上有少量的銅被撞擊脫落，缺口痕跡十分明顯。兩個銅質碾輪仍位于盤內，盤內還殘存有大量粉末。碾碎機下部的封閉外殼被炸開，與輾輪相連接的零部件（鑄鐵材質）炸碎后飛落在碾磨機的西南部。

　　西墻上貼有瓷磚，位于碾碎機正對面，距地面高度0.9m處有兩個撞擊點（系碾輪機下部的鑄鐵零件飛出后撞擊形成），瓷磚和水泥沙漿均脫落，紅磚清晰可見。距地面2.1m處墻體被炸開，碾碎機正上方樓板的水泥砂漿層亦大量脫落。

　　室內放置盛裝氯酸鉀粉末的木桶亦發生燃燒。燒毀的部分均面向碾碎機，但桶內盛裝的氯酸鉀粉末均未爆炸。尸體位于東墻下距門0.4m，其位置正對碾碎機，衣服燒毀、鞋過火，但鞋為非工作鞋。

　　以上情況可以證明爆炸事故發生時房間的門窗緊閉，葉某在進行碾磨操作時，碾靡盤內正在開磨的氯酸鉀發生爆炸并造成火災。

原因認定（4）

　　根據《建筑設計防火規范》中第3.1.1條規定要求，氯酸鉀研磨的火災危險性為甲類生產的第5項，因為它是一種強烈的氧化劑，一旦遇酸、高溫、猛烈的撞擊和磨擦、混有雜物研磨時都會發生爆炸。純氯酸鉀是安全的，當其在粉碎時是一種穩定化合物的物理變化，所以在研磨時不會造成爆炸燃燒事故。因此，研磨工段在安全生產上就要求嚴禁將雜質和灰塵帶入房間內。

　　根據現場勘查和詢問情況可以看出，廠內安全制度不健全，要害部位一人多崗，且未對操作人員進行崗前培訓。研磨部位設置不合理，不具備防爆泄壓條件，未設置防爆開關和燈具，以上情況為爆炸事故的發生提供了條件。

　　由于爆炸事故現場不存在有酸、高溫熱源、猛烈的撞擊和磨擦等能引起氯酸鉀爆炸并造成火災的條件，故可以排除以上幾個方面引起氯酸鉀爆炸的可能。爆炸點位于碾磨盤內，調查組經過分析認定，當事人葉某在從外部進入房間后未按規定更換工作鞋，鞋上帶入的雜質并脫落混入地面上的氯酸鉀中，當碾碎機研磨出料后他將旋轉在水磨石的地面上的塊狀氯酸鉀和雜質一同用銅簸箕加入到碾碎機內，當混入雜質的氯酸鉀進入碾磨盤后，在研磨時立刻發生爆炸并造成火災。

責任及教訓（5）

　　這是一起由于安全規章制度不健全、管理存在嚴重缺陷，工人違章等原因而引起的責任事故。

　　蚌埠虎頭火柴有限責任公司總經理濮某在建立健全規章制度、貫徹安全生產責任制等方面存在失職行為，依據《安全生產法》第六章之“法律責任”的相關規定，給予該同志行政警告處分，寫出書面檢查。副總經理楊某貫徹安全生產方針不力，在安全管理、安全培訓等方面存在明顯缺陷，車間主任房某現場安全管理不到位，對職工的安全教育不足，也給予行政警告處分。操作工葉某違章操作，對這起事故的發生有直接關系，鑒于已死亡，不再作出處理。

　　同時，根據《安全生產法》和《消防法》等法律規定，對虎頭火柴有限責任公司處以2萬元的罰款。

采取措施（6）

　　1．鑒于目前研磨篩藥房存在操作空間狹小，防火間距及泄壓面積不夠等問題，不得再使用。企業嚴格按照《建筑建設防火規范》規定要求，重新進行規劃、建設。所有電氣設備均應采用防爆型，電氣柜和電氣開關應安裝在工作室以外的房間內。

　　2．改變氯酸鉀在地面進行人工粗碎的不安全做法，設置工作臺或銅質料盤進行粗碎。

　　3．認真吸取教訓，嚴格執行新上崗及轉崗職工的崗前培訓制度，考核合格后方能上崗。研靡篩藥與運輸保管應分別定員，杜絕一人多崗現象。

　　4．進一步建立健全包括崗位責任制和安全操作規程在內的各類規章制度，并經常性進行監督檢查，避免流于形式。

　　5．蚌埠虎頭火柴有限責任公司，應以此事故為教訓舉一反三，對全公司的設備、電氣等進行一次安全檢查，對全體員工進行一次安全教育和技能培訓，以提高員工的安全意識，杜絕再發生類似事故，確保安全生產。邵學民 宋君立 殷友好