引言（1）

    2002年3月7日21時30分左右，湖北某化工集團股份有限公司興利華公司煤氣柜發生爆炸，將煤氣柜鐘罩頂蓋全部掀起，造成直接經濟損失約35萬元，所幸無人傷亡。
 
經過（2）

    2002年3月7日凌晨5時，夜班停3#造氣爐進行處理，5時30分，爐氣化驗合格后開始送氣。7時50分，早班接班后停3#造氣爐。9時25分，調度通知合成工段加大用氣量，造成造氣工段需加大造氣量，故開3#爐，11時10分又停3#爐換開1#爐，11時45分又停3#爐，改開1#爐。15時20分，調度通知開3#爐，3臺造氣爐同時運行至交班。整個早班沒有對3#爐進行清爐處理。中班接班時，早班主操向某對中班主操交班說：對不起，因為不知道下午會加大供氣量，你們把1#爐處理一下，1#爐的氧氣噴嘴有問題。16時30分左右，中班開始處理1#爐。17時，3#爐氣出口溫度276℃。當時化驗工較忙，沒有對爐氣的氧含量進行分析，當班操作工誤認為是爐結焦引起的，未進行處理。18時，3#爐爐氣溫度下降至178℃的正常操作溫度，20時，下降至145℃，21時，下降至126℃。在此期間，主操作工韓某、副操作工施某均以為是爐內結焦下塌，爐內工作已正常，沒有做分析處理。21時30分左右，煤氣柜發生爆炸。事故發生后，車間副主任張某迅速帶領當班兩名操作工關閉了氧氣供應、脫]硫進出、氣柜進出等閥門，阻止了事故的進一步擴大。

原因（3）

    1．3#造氣爐從凌晨5時30分化驗分析合格開始供氣到事故發生，期間開開停停長達16個小時沒有進行一次清爐，白班和中班操作工都沒有對3#爐爐氣進行化驗分析。白班沒有準確地掌握好生產情況，交班不清，為事故的發生埋下了隱患；中班在運行中發現爐氣溫度異常時，因學藝不精，缺乏操作經驗，疏忽大意，誤認為是正常情況，致使3#爐內焦炭耗盡，氧氣從3#造氣爐直接進入煤氣柜，導致煤氣柜內的氧含量超標引起爆炸，是造成此次事故發生的直接原因。

    2．調查中發現，興利華公司一氧化碳造氣工藝操作規程不完善，對造氣爐爐氣溫度工藝指標眾說不一，不能提供一份完整的工藝文件；安全生產管理工作一味放在合成工段開車上，疏忽了對造氣工段的安全管理；自始至終沒有對造成爐化驗分析規程的執行情況進行嚴格檢查監督，是造成本次事故發生的間接原因。本次事故如果嚴格執行規程，每半小時對爐氣進行一次化驗分析，就能避免事故的發生。

    3．當班調度、車間值班人員責任心差，上班不看生產記錄，不研究生產運行狀況，沒有及時發現和排除安全隱患；在安排造氣崗位化驗工對合成循環進氣的氧含量進行分析時，忽視了對造氣崗位化驗分析工作的監督，也是造成本次事故發生的重要原因。

    4．公司安全生產管理不夠嚴格，管理水平低。造氣工藝操作規程指導生產缺乏針對性，可操作性不強，沒有認真研究；調度只是在調配火、電、汽和人員，缺乏綜合協調能力，調動造氣崗位的分析工時，忽視其本崗位的化驗分析工作，顧此失彼；現場管理干部工作作風漂浮，不能準確掌握生產情況，值班檢查流于形式；在開車前長達3個月的停產期間，不認真組織學習，裝裝樣子走過場，多次安排安全員整理相關行業的事故案例供職工學習，至今沒有得到落實。從管理角度上看，此次事故的發生存在著一定的必然性，因此，公司各級管理干部對本次事故負有不可推卸的管理責任。
 
防范措施（4）

    一是在造氣工段召開現場安全會，要求興利華公司全體員工每人寫一份對本次事故的書面認識和打算，提高對遵守各項操作規程重要性的認識；二是就本次發現的工藝文件存在的問題立即進行修訂，并在全廠內舉一反三，對所有工藝文件進行一次大清理，做到人手一份，確保各項工藝操作規程得到有效地執行；三是對興利華公司的全體員工進行重新上崗培訓考試，合格后方可上崗，并加強管理人員的培訓工作，提高管理人員的管理水平；四是生產設備整改結束后，必須經有關主管部門對各項裝置進行驗收，取得有關證書或書面驗收報告后方可正式開車投產；五是健全管理制度，加強巡回檢查和生產現場管理，嚴格執行交接班制度；六是進一步健全安全管理體系，充實安全管理力量，落實安全責任，強化安全管理手段和措施；七是從外單位引進有經驗的老師傅，指導造氣、空分、合成的操作；八是對興利華公司存在危險的崗位、設備、關鍵點逐一進行統計、事故后果假想、拿出預防措施，并將措施對廣大職工講清楚，做到人人心中有數，人人懂得具體操作方法。

處理（5）

    1．對3月7日造氣工段負有主要責任的中班主操作工韓某處以罰款200元，繳納保證金1000元，辭退留用1年；對早班主操作工向某、中班副操作工施某分別處以罰款200元，并對向某記過一次；對早班操作工李某和分析工萬某分別處以罰款100元。

    2．鑒于事故發生時，公司副總經理牛某剛接任興利華公司副董事長1天，對其只處以罰款200元；對經理楊某、分管安全生產的副經理田某處以罰款300元；對分管設備的副經理楊某、車間主任袁某、副主任張某、興利華公司安全員黃某和車間安全員李某分別處以罰款200元，并對黃某書面警告一次；對主調賀某、舒某各處以罰款100元；對副調度員卓某、黃某各處以罰款50元。