某工廠硝化爆炸事故
    1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市國營慶陽化工廠二分廠一工段硝化工房發生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人，直接經濟損失約2266.6萬元。
    1．事故經過
    國營慶陽化工廠二分廠裝配有生產梯恩梯(TNT)炸藥的生產線。1991年2月9日，硝化工組當日一班(白班)的生產不正常，曾在上午8時10分停機修理，15時開機生產。開機后，硝化三段11號機產品凝固點溫度(74.60℃)低于工藝規定的溫度(74.65℃)，遂于16時10分停止投料，在本機內循環。16時30分，二班接班。分廠生產調度就上述情況請示分廠領導同意后，轉下道工序，并恢復投料。此間，硝化三段6號和7號機硝酸閥出現泄漏情況，致使2號至7號機硝酸含量高于工藝規定指標。儀表維修工姜某(已死亡)對泄漏的硝酸閥進行修理，并于17時修好。19時剛過，負責看管三段2號至5號機的機工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗。這時，各硝化機溫度均在規定范圍內。19時15分左右，該機工從分析室送樣返回機臺，發現硝化三段2號機分離器壓蓋冒煙，隨即打開了分離器雨淋和硝化機冷卻水旁路閥門進行降溫，然后即去距工房30米遠的儀表室找班長。班長張某告訴機工回去打開機前循環閥，并隨即帶領儀表工張某、焦某(2人均已死亡)來到工房南大門打開了備用水閥，同時讓儀表工關掉MNT停止送料。此時，牛某返回機臺打開了機前循環閥，在下機臺時，班長張某又讓牛某打開安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開1周，再下機臺時，發現分離器壓蓋由冒煙變為噴火。這時張某也看到了火焰。火勢迅速蔓延，越來越大，最終導致硝化機全部發生劇烈爆炸。
    2．人員傷亡及損失情況
    這次特大爆炸事故爆炸藥量(TNT)約為40噸。爆炸瞬時將整個硝化工房(車間)及近處其他建筑物摧毀，正在廠區內的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊，大部分當場死亡或受傷。事故中死亡17人，重傷13人(其中含慶陽勞動服務公司1人)，輕傷98人(其中含慶陽勞動服務公司2人、市內其他廠職工4人、當地農民1人)，直接經濟損失2266.6萬元。發生事故的硝化工房被炸飛，留F一個長47.5米、寬36米、深10.87米(若從地平線計算為4.88米)的橢圓形大坑。事故中心半徑500米之內的建筑物多數被摧毀或遭到嚴重破壞，外圍建筑物和設施也遭到不同程度的損壞，事故所在地區的生產陷于癱瘓。
    據工廠統計，這次事故損壞各種建筑物28.42萬平方米，其中，報廢5萬平方米，嚴重破壞5.8萬平方米，一般損壞17.62萬平方米。設備損壞951臺(套)。
    3．事故原因
    (1)事故的直接原因
    ①設備和生產上的原因。2月9日，二班硝化組在生產過程中，由于硝化二段6號機、7號機硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點前移(由4號機前移至1號機)，致使發生事故的2號機反應劇烈。硝化機溫度略高，表明機內的硝化反應并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續進行反應，而分離器內又沒有攪拌和冷卻裝置，反應不均勻，局部過熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續進行劇烈的硝化反應，局部過熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝硫混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩(也可能是油或其他可燃物)接觸成為火種，使分離器由冒煙變為噴火。
    ②人為因素。這起爆炸事故是在生產出現異常情況，即硝化三段2號機分離器冒煙，而后變為噴火，火勢擴大而引起的。對于在生產中出現這種異常情況，如何進行處置，應采取哪些措施，工廠《崗位操作與技安防火守則》中有明確規定。可是，2號機操作工牛某和當班班長張某，在處理2號機分離器冒煙到起火的過程中，沒有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求去做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開分離器雨淋、硝化機冷卻水旁路水閥、機前循環閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫，但沒有與儀表工共同檢查進泄水閥是否好使。尤其是在分離器起火之后，沒有采取切斷該設備與其他設備的聯系，打開分離器廢酸循環閥及硝化機安全開關往安全池放料的關鍵性措施，卻撤離了現場，致使火勢蔓延，導致爆炸。
    (2)事故的間接原因
    ①設備老化、工藝落后。慶陽化工廠這條TNT生產線是國內惟一尚存的一條臥式生產線，存在攪拌不均勻、反應不完全、易產生局部高溫過熱等問題。在發生異常情況時，不易控制和處理。硝化機分離器沒有自動放料裝置。慶陽化工廠在1974年至1988年間，曾先后8次向上級有關部門打報告，要求對這條生產線進行更新改造，但該問題一直沒有得到解決。
    ②生產秩序不正常，勞動紀律渙散。二分廠于1990年年底停產，1991年2月1日恢復生產。由于準備工作不充分，生產、工藝一直處于不正常狀態，停車和單機停料頻繁。對此，企業領導沒有給予足夠的重視，沒有認真研究并采取措施解決。同時，二分廠中斷夜間干部值班制度，夜班生產的勞動紀律松弛，工人脫崗問題嚴重。事故發生當晚，一工段工人7人脫崗(其中1人因病)。
    ③企業對工人進行安全生產知識、操作技能培訓教育不夠。工人技術素質低，遇到異常情況時，不能熟練有效地采取措施進行處理。
    依據對上述事故原因的分析，我們認為這起特大爆炸事故是一起在本質安全條件很差情況下的責任事故。
    4．事故處理
    這起特大爆炸事故發生后，遼陽市人民政府會同有關單位組成了聯合調查組，對事故進行了調查。1991年8月5日，遼寧省人民政府發文對“2.9”事故批復結案。這起事故的責任認定及處理如下。
    ①二分廠一工段硝化組操作工牛某，在發現三段2號機分離器冒煙后，雖然打開了分離器雨淋和硝化機冷卻旁路閥進行降溫，但沒有按規定開廢酸循環閥進行本機循環，也沒有使用對講機與班長聯系，而是離開工房到30米遠的儀表室報告班長，貽誤了處理事故的時間。盡管后來在班長的指揮下，又打開了機前循環和安全硫酸閥(打開1周)進行處置，但當分離器起火后，沒有按規程采取切斷該機與其他設備的聯系、打開分離器廢酸循環閥及硝化機安全開關、往安全池放料這些關鍵措施，便撤離了現場，致使火勢擴大，引起爆炸。因此，在該起事故中應負主要責任。處理如下：開除廠籍，并交由司法機關依法調查處理。
    ②二分廠一工段硝化工組當班班長張某，在得知2號機分離器冒煙后，曾讓牛某打開機前循環閥，并到工房大門口打開備用水開關，又讓牛某打開安全硫酸閥，告訴停止加料，但沒有按規定指揮打開關鍵的廢酸循環閥。特別是當分離器起火以后，沒有督促和指揮操作工牛某采取打開硝化機安全開關，往安全池放料這一關鍵措施，便撤離了現場。張某身為班長，在生產出現異常情況時，本應一方面按操作規程指揮采取措施，一方面主動上前與牛某共同處理出現的問題，但張卻沒有這樣做，故張某對這起事故應負主要責任。處理如下：開除廠籍，由司法機關依法調查處理。
    ③二分廠廠長劉某，作為分廠生產組織者，安全生產責任人，沒有認真貫徹安全生產“五同時”的原則，在簽發該廠《關于生產出口TNT有關事宜的通知》中，提出了5項要求，卻沒有對安全生產提出任何要求；TNT裝置停產又恢復生產以后，生產準備不足，設備、工藝、產品質量一直處于不正常狀態，停車、單機停料頻繁，對這些問題重視不夠，解決不力；企業管理混亂，勞動紀律松弛，在決定調整干部值班人員后，中斷了夜間干部值班制度，工人脫崗現象嚴重。因此，劉某對這起事故應負主要領導責任。處理如下：撤職。
    ④慶陽化工廠主管生產、安全的副廠長李某，身為企業主管生產、安全的負責人，對這起事故負有領導責任。處理女口下：行政記過。
    ⑤慶陽化工廠廠長金某，身為安全生產第一責任人，對這起特大爆炸事故負有領導責任。處理如下：行政記過。
    這起事故其他責任者，由企業主管部門和企業按照干部管理權限進行處理。