今年年中，德州市平原縣境內一危化品生產企業在用的幾臺常壓化工容器同時發生爆炸，造成5人死亡，1人重傷，4人輕傷，直、間接經濟損失達270余萬元，該起重大安全事故引起了國家和省市領導的高度重視，我有幸做為事故調查專家組成員參加了該起安全事故的調查處理。

一、         事故概況

    （一）生產情況簡介
    該單位為多年從事生產危化品的小型企業。為了進一步擴大生產規模，提高經營效益，2003年8月初，該企業引進了國際國內市場需求非常看好的產品鹽酸甲氧胺（CH3ONH3.HCI）生產線，生產技術和設備提供及安裝全部由北京一家公司負責，當年10月既投入生產，截止04年4月18日停產，前一段生產狀況尚可，收效明顯。

爆炸車間主要產品是鹽酸一甲氧胺（俗稱一甲）、鹽酸二甲氧胺（俗稱二甲）、鹽酸三甲氧胺（俗稱三甲），它們是根據從精餾塔充分加熱分解所產生混合氣體的沸點不同分段接收的，分別由1#、 2#和3#接收罐盛裝。

（二）生產工藝流程

主原料進入精餾塔后，充分加熱分解約1小時（此時三個控制閥皆處于關閉狀態），所產生的混合氣體經不銹鋼冷凝器降溫，由管道分別經三個控制閥進入到三個不同的接收罐，只要有一接收罐閥門開啟運行，其余兩罐閥門皆處于關閉狀態。在不銹鋼冷凝器與三個控制閥之間裝有一帶搪瓷冷凝器的敞開式放空管，這樣，既避免了部分產品無端外溢又保障了在充分加熱階段整個系統中的容器處于常壓狀態。三個接收罐尾部裝有敞開式放空管，直通大氣。

（三）、改造后生產工藝流程

試生產半年來，雖然該產品收效可以，但該企業負責人還是認為其中價值較高的二甲產品回收率偏底，為了進一步提高產品收益率，借4月18日停產大修之時主觀將生產工藝做了如下改動，從而埋下了重大事故隱患。既將不銹鋼冷凝器與三個控制閥之間通向搪瓷冷凝器的敞開式放空管用截止閥隔斷，而把搪瓷冷凝器加裝到了三個接收罐尾部敞開式的放空管上，中間加控制閥，使其變成了尾部冷卻設備，這樣就減少了充分加熱分解時部分產品的“逃匿”和進一步提高了最后階段產品的回收，從而提高了產品回收率。

（四）、事故經過

4月20日上午8時許，該單位經過2天的停產大修，開始了恢復生產。前期準備工作就緒后，車間內的操作人員和往常一樣將蒸餾塔的原料打入到精餾塔內充分加熱分解，繼續著他們感覺和以往一樣的工作，然而，災難卻這樣悄悄地走到了他們身邊，9時50分“轟隆隆”幾聲巨響打破了往日的寧靜，精餾塔、不銹鋼冷凝器、接收罐、尾部搪瓷冷凝器等幾臺容器相繼發生爆炸，生產車間瞬間被炸毀，金屬碎片“飄”落方圓幾百米，當場死亡2人、重傷4人、輕傷4人現場景象殘不忍睹，“4、20”重大危化品容器爆炸事故發生。

二、          事故原因分析

這次爆炸的幾臺容器分別是精餾塔、不銹鋼冷凝器、接收罐、尾部搪瓷冷凝器，這些設備在生產工藝改造之前，無論是處在怎樣的生產階段，都能確保其是常壓下運行的，整個生產過程一直處于敞開式系統中。

生產工藝改造后，情況就發生了明顯的不同。為了使精餾塔內原料充分加熱分解，在精餾塔和不銹鋼冷凝器之間設有其內部微循環，因將不銹鋼冷凝器與三個控制閥之間裝有帶搪瓷冷凝器的敞開式放空管用截止閥隔斷，使這一階段系統處于了密閉狀態；又因為開始生產階段加裝在連接三個接收罐尾部敞開式放空管上的中間控制閥是處于關閉狀態的，只有在正常接收產品時，加裝在連接三個接收罐尾部敞開式放空管上的中間控制閥是處于開啟狀態的，這是生產工藝的基本要求，這樣在接收產品前，就將其精餾塔、不銹鋼冷凝器、接收罐、尾部搪瓷冷凝器等整個生產設備處于了封閉系統中，所以發生超壓爆炸事故也就自然成了必然。

三、         教訓和建議

 國家為了加強對危險化學品的安全管理，保障人民生命、財產安全，于02年1月26日頒布了《危險化學品安全管理條例》，而該企業經理無視國家法律法規，擅自改變生產工藝流程，導致了整個生產過程及容器的使用性質發生了根本性的變化，給國家和人民生命財產安全帶來了不可估量的損失，該起事故結果之慘，教訓之深無不發人深省。

    在這里，我衷心的希望，特種設備及危化品使用單位主要負責同志和安全管理人員必須接受有關法律、法規、規章和安全知識、專業技術等相關知識培訓，以科學的態度，對本單位的安全生產負責，建立健全安全生產責任制，真正把安全工作放在首位，杜絕盲目追求經濟效益忽視安全生產的一切鹵莽行為，最大程度地減少重特大安全事故的發生。