1.事故概況
2004年2月29日約0820時，“銀山湖2” 和“神龍9”高速客輪，在溫州港楊府山碼頭東北水域發生碰撞，造成“神龍9”右舷破損，1名旅客死亡，9名旅客受傷，“銀山湖2”輪船首輕微破損，合計直接經濟損失約30萬元。
2.船舶概況
2.1“銀山湖2”輪
曾用名：神龍6 船籍港: 溫州
船舶種類： 高速客船 船舶材料： 鋼質
建造地點：武漢 建造日期：1997年5月26日
總長：39.30米 型寬：4.20米 型深: 1.80 米
總噸： 120 凈噸：72
載客定額：114人
主機種類： MTU8V396TE74L型柴油機2臺
功率：2×1000千瓦
航區：溫州-洞頭 （遮蔽航區）
抗風等級：7級
2004年1月12日，“銀山湖2”輪在溫州港經溫州船舶檢驗處進行了附加檢驗，簽發了有效期至2004年6月12日止的《海上高速船安全證書》（證書編號：200431775007）。
“銀山湖2”輪上導航設備有：CPT-130型磁羅經1座，1831M2A型導航雷達1臺，MAP-162型衛導1臺，RAY-82型甚高頻無線電話1臺。
2004年2月13日，“銀山湖2”輪取得溫州市交通局簽發的《船舶營業運輸證》（證書編號：浙SN[2004]01-06101），經營溫州至樂清黃華至洞頭水桶檑客運航線，有效期至2004年7月29日止。
“銀山湖2”輪本航次配員5名，分別為船長、值班駕駛員、水手、輪機長、值班輪機員各1 名。船舶配員符合該輪《最低安全配員證書》（編號070404000013）要求。
2.2 “神龍9” 輪
曾用名：山東外運8號 船籍港: 溫州
船舶種類：高速客船 船舶材料：鋁合金
建造地點：俄羅斯 建造日期：1992年08月01日
總長：27.60米 型寬：4.40米 型深:0.96米
總噸：68 凈噸：34
載客定額：77人
主機型號：M401A-2型柴油機 功率：736千瓦
航區：遮蔽航區
抗風等級：7級
2003年12月26日，“神龍9”輪在溫州港經溫州港船舶檢驗處進行了附加檢驗，簽發了有效期至2004年3月29日止的《海上高速船安全證書》（證書編號：200331850347）。
“神龍9”輪上導航設備有：KN-130391009型磁羅經1座，SERIAL-R54638G型導航雷達1臺，HGP3000型衛導1臺，DXQ-9100型甚高頻無線電話1臺。
“神龍9”輪本航次配員5名，分別為船長、值班駕駛員、水手、輪機長、值班輪機員各1名。船舶配員符合該輪《最低安全配員證書》（編號P070404000007）要求。
“銀山湖2”輪和“神龍9”輪分別制定有《航線運行手冊》、《操作手冊》、《維修計劃》和《保養手冊》四手冊。
“神龍9”輪的《航線運行手冊》中規定：在視程受到限制的條件下，船長應嚴格執行《能見度不良時的航行規則》，包括使用安全航速、開啟雷達了望、按章鳴笛、充分并正確使用船上VHF電話通報本船位置與動向等等。
“銀山湖2”輪的《航線運行手冊》中規定：在視程受到限制的條件下，船長應嚴格執行《能見度不良時的航行規則》，包括利用助航儀器進行系統了望、按章鳴笛等等。
3.天氣情況
天 氣：陰有雨；
風 向：東北；
風 力：5-6級，陣風7級；
潮 流：落水流；
能見度：不良，中霧，視距約500米。
4.事故經過
2004年2月29日，洞頭客運站調度人員通知“神龍9”輪0700時開航。0645時“神龍9”輪船長簡××即指派值班駕駛員王××去洞頭海事處辦理船舶出港簽證手續，當時能見距離約1000米。
0700時，“神龍9”輪載客76人，開啟雷達、衛導、甚高頻，雷達工作在量程1.5海里檔，甚高頻16頻道守聽，開啟閃光燈，離開洞頭客運碼頭。當時海面輕霧，能見距離約1000米。值班駕駛員在駕駛臺操縱臺上操縱船舶，船長在駕駛臺右側負責了望。離開碼頭后，加速至約13節。依靠物標導航，偶爾利用雷達和GPS。過三盤后，主機轉速提高到1230轉/分，航速約18節。0714時出深門后，主機轉速提高到1420轉/分，航速30節。0743時過黃華，輪機長張曉東上駕駛臺監控主機儀表。過七里港后，能見度下降至約500-700米。0815時過七都嘴。0820時，過楊府山液化氣碼頭后，船位離甌江南岸約300米，航向約250°，目視發現右前方300-400米處的“銀山湖2”輪出港，立即采取慢車、停車。幾十秒鐘后，在28°01.′5N/120°42.′6E 處，“神龍9”輪右舷和“銀山湖2”船首右側發生碰撞。
2004年2月29日0750時，“銀山湖2”輪接公司調度通知0800時從溫州開往洞頭。0800時辦理出口簽證手續。0805時，“銀山湖2”船舶配員5人，載客78人，從溫州望江客運碼頭開航，開啟雷達、衛導、甚高頻、航行燈，雷達工作在量程0.25海里檔，甚高頻16頻道守聽。江面能見距離約1000余米，依靠物標導航，偶爾利用雷達和GPS。過甌江17號燈浮后，雷達量程調至1.5海里檔，航速增至27-28節。約0819時過楊府山碼頭后，航向約085°，目視發現前方300米處的“神龍9”輪進港，即采取鳴汽笛一短聲，右舵5-10°，慢車、停車，接著倒車，并觀察到“神龍9”輪穿越本輪船首線。當兩船相距約50米時，“銀山湖2”輪采取左滿舵，0820時兩船發生碰撞。
5.救助措施
碰撞事故發生后，“神龍9”輪右舷破損嚴重，多名旅客受傷，機艙少量進水，船員將“神龍9”輪上76名旅客全部轉移至“銀山湖2”輪上，并向船公司和溫州海事局報告。溫州海事局接到報告后，立即指派海巡艇和組織附近的船艇進行施救，及時疏散旅客，并將傷員送往醫院救治。1030時“神龍9”輪被拖帶至溫州海運碼頭靠泊，“銀山湖2”輪自航至溫州望江客運碼頭靠泊。
6.損害情況
6.1“神龍9”輪右舷嚴重破損；旅客1名死亡，9名受傷。
6.2“銀山湖2”船首右側輕微受損。
合計本次事故直接經濟損失約30萬元。
7.事故原因分析
7.1.了望疏忽
“銀山湖2”和“神龍9”兩艘高速客輪在能見度不良的情況下，沒有利用船上雷達進行系統觀察，沒有使用甚高頻無線電話通報船舶動態并協調避讓行動，直至兩船相距約300余米時才目視發現對方，無法對局面和碰撞危險作出充分的估計，違反了《1972年國際海上避碰規則》第五條的規定。
7.2.未使用安全航速
“銀山湖2”和“神龍9”兩艘高速客輪在能見度不良的情況下，仍然保持高速航行，兩船航向相向，相對速度大，無法在適合當時環境和情況的距離內把船停住，違反了《1972年國際海上避碰規則》第六條和第十九條第2款的規定。
7.3.未遵守狹水道航行規定
楊府山港區附近航道為狹水道，航道寬度約為400余米。 “銀山湖2”輪在能見度不良情況下出港時，為了避開沿甌江南岸邊航行的小船和靠泊碼頭船舶的安全，船位靠近航道中線行駛。“神龍9”輪在能見度不良情況下進港時，為了利用岸形導航，船位接近航道中線。兩船未靠航道右側外緣行駛，違反了《1972年國際海上避碰規則》第九條第1款的規定。
7.4.未按規則要求鳴放霧號
“銀山湖2”和“神龍9”輪在能見度不良情況下，沒有使用船上聲響設備表明本船的動態，以致兩輪不能及早被對方發現，違反了《1972年國際海上避碰規則》第三十五條第1款的規定。
7.5.未遵守霧航規定
“神龍9”輪船長在能見度不良情況下，未遵守霧中航行規定，親自指揮船舶，違反了《海上霧中航行規則》第八條的規定。
8.事故結論和處罰建議
8.1.事故結論
這是一起“銀山湖2”和“神龍9”兩輪嚴重違反避碰規則和海上霧中航行規則的責任事故。“銀山湖2”和“神龍9”輪的過失程度相當，兩輪應負事故的同等責任。“銀山湖2”船長周××和“神龍9”船長簡××為事故的主要責任人，值班駕駛員王××為事故的次要責任人。
8.2處罰建議
根據《中華人民共和國海上海事行政處罰規定》第三十六條（三）項的規定，擬給予“銀山湖2”船長周××和“神龍9” 船長簡××分別扣留船長職務證書12個月的行政處罰，給予值班駕駛員王××扣留船長職務證書6個月的行政處罰。
根據《中華人民共和國海上海事行政處罰規定》第三十七條第一款（三）項的規定，擬給予“銀山湖2”輪和“神龍9”輪各處以罰款10000元；擬給予“銀山湖2” 船長周××和“神龍9” 船長簡××、值班駕駛員王××分別處以罰款10000元、10000元和8000元的行政處罰。
9安全管理建議
9.1.兩輪沒有按照船公司制定的《航線運行手冊》相關程序操作，建議將高速客輪公司納入NSM規則強制實施的范圍。
9.2.事發航段通航環境復雜，建議運管部門合理安排高速客輪班次，避免或減少高速客輪在類似的復雜航段會船。
9.3.霧中航行船舶應加強聯絡，及時通報船位，以便他船及時了解本船動態并協調避讓行動。
9.4.船公司應加強對船舶的管理，及時解決船舶設備落后老化的問題，及時為所屬船舶配備相應的航海圖書資料。
9.5.海事部門應嚴格把好船舶安檢和船舶簽證關，特別是“四客一危”船舶的安檢和船舶簽證關，認真做好高速客船“四手冊”的審查工作，嚴格高速客船操作安全證書及附件的發放工作，針對高速客船在能見度不良時高速航行無章可循的行為，建議海事部門制定能見度不良時相關限速的規定，避免類似事故發生。
10.調查機構
中華人民共和國溫州海事局
11.報告形成日期
2004年3月25日